剖宮產術后再次妊娠分娩方式探討

天津市靜海縣醫院（301600）元玥

近年來，我國剖宮產率居高不下，術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科工作者密切關注的話題[1]。本文通過對我院2009年5月至2011年5月期間350例剖宮產術后再次妊娠分娩的臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2009年5月至2011年5月期間剖宮產術后再次妊娠分娩者共350例。其中，重復剖宮產222例，陰道試產128例，試產成功85例，試產失敗再次剖宮產43例。產婦年齡19～42歲，孕周36～41+6周，孕次2～6次，產次1～3次，距前次剖宮產時間16個月～14年，其中不足2年28例，2年至13年間322例。末次剖宮產術式：子宮上下截縱切12例，子宮下段橫切310例，術式不詳28例，其中有兩次剖宮產手術史者6例。

1.2 前次剖宮產手術指征 前次剖宮產手術指征分別如下：胎兒窘迫109例，產程延長或停滯39例，胎位異常34例，羊水過少45例，妊娠高血壓疾病29例，骨盆狹窄畸形22例，社會因素18例，巨大胎兒16例，前置胎盤14例，妊娠合并內科疾病11例，胎盤早剝9例，先兆子宮破裂4例。

1.3 終止妊娠方式

1.3.1 選擇陰道試產條件 ①產前常規行B超檢查提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度＞3.5mm，且瘢痕處無胎盤附著，無二次手術損傷子宮史和穿孔、肌瘤剔除等；②前次剖宮產距此次妊娠時間2年以上；③宮頸成熟良好，無相對頭盆不稱；④前次剖宮產切口為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，術后無切口愈合不良；⑤社會因素（無剖宮產指征）；⑥有較好的醫療監護設備，具備行緊急剖宮產的條件[2]；⑦無嚴重的內科合并癥和產科并發癥。

1.3.2 選擇重復剖宮產的條件 ①彩超示子宮下段瘢痕厚度＜3.5mm或子宮瘢痕處有胎盤附著；②前次剖宮產術式為“T”型子宮切口、子宮下段縱切口、切口不詳或前次剖宮產術后切口有感染史；③前次剖宮產至此次妊娠＜2年；④有2次以上剖宮產手術史；⑤有嚴重的合并癥及產科并發癥；⑥多胎妊娠或目前胎位異常；⑦先兆子宮破裂或既往有子宮破裂史；⑧產房不具備搶救條件。

1.4 試產中的注意事項 在做好輸血、輸液及手術準備的前提下，陰道分娩組試產過程中專人負責，密切觀察產程進展，注意觀察有無先兆子宮破裂體征，嚴密監測血壓、脈搏和胎心率。適當放寬會陰側切及陰道助產手術指征，盡量縮短第二產程，禁止施加腹壓以防子宮切口瘢痕破裂。胎盤娩出后探查宮腔是否完整，宮壁有無缺損。分娩過程中一旦出現產程停滯、胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂應及時改行剖宮產結束分娩。

1.5 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，差異有顯著性為(P＜0.05)。

2 結果

剖宮產術后再次妊娠產婦350例，其中陰道試產128例，試產成功85例，成功率66.4%。試產失敗再次剖宮產43例。失敗原因：繼發性宮縮乏力16例，胎兒窘迫10例，胎頭下降受阻4例，可疑先兆子宮破裂2例，產婦強烈要求剖宮產11例。出血量：陰道分娩組150～650ml，平均275 ml；剖宮產組200～1200ml，平均460ml。新生兒Apgar評分：陰道分娩組：1min評4～7分8例；剖宮產組1min評4～7分11例。兩組均無子宮破裂發生。

3 討論

附表 兩組先兆子宮破裂、出血量及新生兒窒息的比較

3.1 由于過度強調瘢痕子宮破裂的可能，并且國內相當多的產科醫生又將瘢痕子宮作為再次剖宮產的指征，由此導致剖宮產率進一步上升。近10年來，我國剖宮產率普遍升高，甚至部分醫院高達80%。因此，如何降低剖宮產率是我國產科醫生探討的重要課題，而嚴格掌握剖宮產指征是降低剖宮產率的關鍵。雖然剖宮產后瘢痕子宮破裂是再次妊娠和分娩可能出現的嚴重并發癥，但如果把握好指征，剖宮產術后再次妊娠的產婦恰當選擇分娩方式，就直接影響剖宮產率的高低。

3.2 剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率與前次剖宮產時的宮口擴張程度有關，宮口擴張越大試產成功率越高[3]。對剖宮產術后再次妊娠者應詳細詢問前次手術史，包括前次剖宮產的原因、手術方式、有無術后出血和感染，明確本次妊娠胎位是否異常、有無妊娠合并癥及并發癥等，以確定本次妊娠有無剖宮產指征。我們對無陰道分娩禁忌癥并同意經陰道試產的產婦，均進行試產。試產過程中嚴密觀察，若剖宮產指征出現，及時改行剖宮產，以減少母嬰并發癥的發生率。美國婦產學院（ACOG) 規定，擬實施陰道試產的醫療單位應具備以下條件：胎兒及孕婦的持續監護，充足的血源，隨時展開緊急剖宮產人員及設備[4]。國際醫學研究顯示，剖宮產術后再次妊娠經陰道試產成功率為56%～82%[5]。而本次資料研究顯示，陰道試產成功率為66.4%，證明剖宮產后再次妊娠經陰道分娩是可行的，而且成功率較高。

3.3 剖宮產術后再次妊娠分娩選擇再次剖宮產是擔心分娩過程中發生子宮破裂。國內文獻報道剖宮產術后陰道分娩子宮破裂發生率0～1.1%[6]，本文資料無子宮破裂發生。一般認為若子宮瘢痕愈合良好，陰道分娩將能順利進行；若子宮瘢痕愈合欠佳，則在妊娠晚期或陰道分娩過程中可能發生子宮破裂。因此，瘢痕子宮再次妊娠建議剖宮產術后2年再懷孕，但并不是時間越長越安全，而與前次手術傷口愈合情況及剖宮產術式有關。子宮瘢痕肌肉化的程度隨著時間延長會降低，瘢痕組織失去原器官結構，逐步失去彈性。因此，臨床上對于10年以上的瘢痕子宮再次妊娠者應高度警惕。從產科觀點，再孕時間以剖宮產術后2～3年為宜[7]。目前，彩超檢查仍是預測子宮瘢痕愈合情況最為安全有效的方法，有學者利用彩超測量孕婦子宮下段瘢痕厚度，發現子宮下段瘢痕厚度＞3.5 mm時破裂的危險性明顯降低[8]。

3.4 剖宮產術后再次妊娠分娩選擇陰道試產是一個可行的措施。與再次剖宮產相比，陰道分娩利多弊少，對剖宮產后再產婦不應過分強調瘢痕子宮破裂的危險。掌握陰道試產的適應證和禁忌證，給予試產機會，嚴密觀察產程，密切監測母兒情況，發現異常及時處理。在保障母嬰安全的前提下，將剖宮產率控制在合理水平，并進一步提高產科質量。