瘢痕子宮中期妊娠引產138例臨床分析

天津市靜海縣醫院（301600）元鳳霞

隨著剖宮產率在我國持續上升的趨勢，導致瘢痕子宮再次妊娠的病例增加，瘢痕子宮中期妊娠要求引產的患者也隨之增多，瘢痕子宮中期妊娠引產方法成為婦產科醫師面臨的一個較為棘手的問題。關于瘢痕子宮引產，以往主要是剖宮取胎，但在臨床工作中，小型剖宮產已越來越不被患者接受。

目前絕大多數觀點認為，瘢痕子宮妊娠在嚴密觀察下引產是可行的，尤其是中期妊娠引產的安全性較為肯定。孕中期引產的宮縮特點是，宮底宮體部收縮力強，向下逐漸減弱，子宮下段伸展不顯著，加之胎兒小，所需擴張力小，對子宮下段瘢痕影響不大，與孕晚期相比不易發生子宮破裂。如何選用安全、有效的引產方法，減輕對母體的再次創傷，是目前討論的熱點話題。本文就138例瘢痕子宮中期妊娠不同引產方法的資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市靜海縣醫院婦科于2006年9月至2011年9月共收治瘢痕子宮中期妊娠需要引產者138例，根據用藥方法不同分為A、B兩組，其中A組為米非司酮+米索前列醇陰道后穹窿放置引產67例，年齡21～44歲，平均（30.16±3.25）歲；孕13～27周，平均（19.13±2.45）周，孕周＜20周31例，占46.3%；距離前次手術時間為5個月至13年，平均（64.2±45.23）個月，B組為米非司酮+米索前列醇口服引產71例，年齡22～43歲，平均（33.6±4.87）歲；孕14～27周，平均（20.4±6.42）周，孕周＜20周40例，占63.4%；距離前次手術時間為6個月至12年，平均（58.7±43.45）個月。盆腔彩超了解子宮下截切口厚度，A組下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B組下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例。術前實驗室檢查肝腎功能、心電圖、胸片及血尿常規均正常，無手術禁忌證，產前檢查證實胎兒為畸形、先天性心臟病、死胎或胎膜早破及要求終止妊娠者。

1.2 引產方法 兩組均于術前口服米非司酮150mg，服用方法為150mg，空腹溫開水頓服。48小時后給予米索前列醇，A組67例，行米索前列醇陰道后穹窿放置術，劑量為每次50～100ug，根據宮縮強度、陰道出血情況酌情增加放置次數及藥量，間隔時間為8～12h，每日最多放置3次。B組71例，行米索前列醇口服，劑量為50～100ug，根據宮縮強度、陰道出血情況酌情增加藥量，間隔時間為6～8h，每日最多4次。

1.3 觀察項目 子宮下截厚度、用藥至分娩時間、胎盤胎膜殘留情況、產后2h內出血量、軟產道裂傷、子宮破裂。

1.4 效果評價 療效判定標準：①引產成功：胎兒、胎盤胎膜完全排出，不需清宮，陰道出血自然停止；胎兒自然排出，胎盤胎膜殘留或胎盤滯留，出血多，出血時間長，超聲提示有宮內殘留而行清宮術者；②引產失敗：末次米索前列醇應用24h后，胎盤仍未排出，改用其他方法終止妊娠者；③引產出血：2種引產方法流產時出血量＞300ml均診斷為引產出血[1]。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件對資料進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，用t檢驗對組間各指標進行比較，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 兩組孕婦的年齡、孕次、產次、距離前次手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），孕周比較差異無統計學意義（P＞0.05），見附表1。

2.2 臨床經過 A組67例患者中，用藥時間距離分娩時間最短3h，最長55h。B組71例患者中，用藥時間距離分娩時間最短6h，最長為86h。用藥至分娩時間、產后2h內出血量，A組與B組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 引產效果 A組引產成功率94.03%，B組引產成功率95.77%，A、B兩組胎膜殘留、胎盤滯留患者均行清宮術。A、B兩組引產成功率、清宮率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組胎盤滯留率、胎盤胎膜殘留率不高于B組，兩組分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見附表3。

2.4 子宮下截切口厚度與引產并發癥 A組下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B組下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例，A組引產出血5例，子宮破裂1例，軟產道裂傷3例。B組引產出血患者中1例因胎盤植入，產時出血2500ml出現失血性休克，行全子宮切除術，引產并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表4。

附表1 兩組一般情況比較（）

附表1 兩組一般情況比較（）

附表2 兩組臨床經過比較（）

附表2 兩組臨床經過比較（）

注：與B組比較，P＜0.05

附表3 兩組引產效果比較

附表4 兩組下截切口厚度與引產并發癥比較

3 討論

米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物，作用是使子宮蛻膜和絨毛變性，提高子宮對前列腺素的敏感性，軟化宮頸，促進宮縮，縮短引產時間，減少引產時出血量。米索前列醇主要作用為引起子宮收縮和內膜脫落，對人妊娠子宮有較強的興奮作用，使子宮產生強烈的收縮，前列腺素可使子宮頸的膠原分解酶活性增加，使膠原纖維降解，膠原束間隙擴大，宮頸松弛、軟化而變短，胎盤受損，繼發血黃體酮水平下降，胎兒缺氧，以及子宮內源性前列腺素上升，引起類似正常分娩時子宮高頻率、高幅度收縮，達到流產和引產的目的。藥物引產時兩藥聯合應用能夠協同誘發宮縮，使宮頸擴張同步進行，成功率高，建議在服用米非司酮48h后行引產術。

本文138例瘢痕子宮中期妊娠引產患者在術前48h內均選用米非司酮口服，A組引產成功率為94.03%，B組引產成功率為95.77%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），由此可見，兩種引產方法用于終止瘢痕子宮中期妊娠都是非常安全有效的。

國外對孕中期的瘢痕子宮孕婦應用米索前列醇引產有許多研究[1][2]認為是安全的，不增加子宮破裂的風險，國內也有相應的研究[3]，認為米索前列醇引產可行。但是國內外大量文獻報道瘢痕子宮妊娠引產潛在的風險較大，子宮破裂是瘢痕子宮中期妊娠引產的嚴重并發癥之一。

1996年Lynch等[4]報道前次以剖宮產終止妊娠而再次妊娠時，發生子宮破裂的危險為3.8%。術前超聲檢查子宮下段厚度，明確切口愈合情況，在以后工作中應該引起足夠重視。術中要嚴密觀察宮縮強度、頻率、陰道出血情況和腹部體征，并根據瘢痕子宮厚度預測母嬰手術風險，可能將對婦產科臨床處理有指導意義[5]。

綜上所述，對于瘢痕子宮中期妊娠兩種引產方法都是相對安全有效的。尤其對子宮下截切口厚度＞0.4cm者，米索前列醇陰道后穹窿放置術簡便、快捷，應作為首選方法。米索前列醇口服對子宮下截切口厚度＜0.4cm者更為安全。無論選用哪種方法，瘢痕子宮妊娠引產屬于病理情況，為確保手術的安全必須嚴格掌握適應癥[6]，并做好隨時開腹手術的準備。