經外側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血32例分析

首都醫科大學大興醫院（102600）付輝 趙保鋼 劉家明 韓光 孫智宏 鄭細良

腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，國內發病率明顯高于國外，且發病率有逐年增長的趨勢，出血部位主要位于基底節區，占60%～70%[1]，具有較高的死亡率和病殘率[2]。目前，雖然對于手術治療腦出血的意義仍有爭議，但手術治療可以降低腦出血的死亡率，雖已基本成為神經外科醫師的共識，但是卻仍有多種不同的手術方式可供選擇。近年來，經外側裂-島葉入路顯微手術已逐漸成為一些醫生的選擇，但該項技術在手術操作中的要點及術后注意事項還有待進一步完善。我院神經外科在2010年1月～2012年1月間，采用經外側裂-島葉入路顯微手術清除高血壓基底節區腦出血32例，總體效果滿意，現將經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者32例，其中男18例，女14例；年齡38～79歲，平均56.8歲。既往均有高血壓病史1～24年，平均9.8年。發病至手術時間最短3小時，最長12小時，平均5.6小時。

1.2臨床表現 術前意識狀態分級結果：Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。其中一側瞳孔散大4例，雙側瞳孔散大2例，所有患者均出現不同程度的對側肢體肌力下降。所有入組患者均有高血壓病史，其中合并高脂血癥12例，糖尿病8例，冠心病7例，腔隙性腦梗塞5例。

1.3影像學資料 所有患者均經頭部CT證實為基底節區腦出血，其中左側15例，右側17例。內囊區12例，外囊區11例，內外囊區均累積9例，其中破入腦室系統8例。血腫量根據多田公式計算，其中30～50mL有20例，50～80mL有8例，80mL以上占4例。

1.4手術方法 采用全麻插管，頭偏向健側，頭架固定，翼點入路。視病情及血腫量決定切口及骨瓣大小。術前未發生腦疝且血腫量在50mL以下者采用頭皮側裂投影直切口，銑刀開直徑3～5cm骨窗；有腦疝或血腫量在50mL以上者采用額顳部“？”形切口，骨窗適當擴大，一般為直徑6～10cm。手術患者均咬除蝶骨嵴至顱底水平，懸吊硬腦膜并以蝶骨嵴為基底弧形剪開，去骨瓣減壓者再行外周垂直硬腦膜弧緣放射狀剪開，之后進行顯微鏡下操作。腦腫脹嚴重尤其發生腦疝者先行顳中回穿刺抽吸部分血腫后再行手術。視側裂血管分布及走形，從側裂靜脈顳側或靜脈中間進行解剖，銳性及鈍性有機結合分開外側裂中外1/3部分蛛網膜，長約3cm，分開額顳葉進入側裂凹，可見大腦中動脈分叉部及分支血管，分叉下面即為島葉前外側部。在島葉皮質無血管區切開1～1.5cm，向下分離即可見基底節區血腫。調整顯微鏡多個方向，用吸引器從血腫中央向外輕輕吸除血腫塊，粘連緊密的硬血凝塊不必勉強吸出。吸至血腫邊緣后，用明膠海綿及棉片壓迫止血，并以雙極電凝鑷凝固動脈性出血，術中一般均能見到1～2條豆紋動脈出血。清除血腫后用慶大鹽水沖洗清亮，血腫腔壁以surgical止血紗布覆蓋及薄片明膠海綿壓迫，血腫腔內留置硅膠引流管1根，24～72小時拔除。硬腦膜嚴密縫合，骨瓣還納。腦疝者擴大減張縫合硬腦膜，去除骨瓣。

1.5術后處理 手術后患者均送至ICU監護治療，并于術后24小時內和3天后進行頭顱CT掃描，以了解血腫清除情況、腦水腫程度和有無梗塞事件。對于殘余血腫可適當給予引流管內注入尿激酶融化引流，一般3日內均可通過引流清除。術后3日內仍無清醒趨勢者予以經皮氣管切開，保證腦供氧。給予患者嚴格控制血壓（140～160/90～100mmHg）、72小時鎮靜、適度脫水、常規藥物止血、輕度擴容、預防性應用抗生素、防治應激性潰瘍等綜合治療。

2 結果

經術前及術后CT比較，血腫清除量≥90%者28例，＜90%者4例，無術后腦梗塞事件發生；再出血1例，經尿激酶溶解引流3日清除。死亡2例，死亡率6.25%。術后當天腦干出血1例，家屬放棄手術治療，患者于3日后死亡；術后反復嚴重肺部感染1例，2個月后因呼吸衰竭而死亡。存活者術后隨訪6～12個月，按日常生活能力分級法（ADL）評定預后[2]：Ⅰ級（完全恢復日常生活）5例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）9例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）13例，Ⅳ級（臥床，但保持意識）2例，Ⅴ級（植物生存狀態）1例。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人常見疾病，近年來有發病逐漸年輕化、幾率增大化的趨勢。出血部位可位于基底節區、丘腦、皮層、小腦和腦干，其中以基底節區腦出血最為多見，責任血管是供應內囊、尾狀核頭部和體部、蒼白球、殼核及前聯合外側部的豆紋動脈[3]。病理學研究發現，在腦出血20～30分鐘后具有壓迫效應的顱內血腫即可形成，1～2小時達高峰，6～7小時后逐漸停止，但壓迫效應及血腫分解產物產生的毒性作用使周圍腦組織由近及遠發生水腫、壞死，出現不可逆性繼發損害；12小時達中度水腫，24小時達重度水腫，且隨著時間的延長腦組織損害逐漸加重[4][5]。因此，對于血腫量較大的腦出血患者采取外科手術治療以阻止腦組織繼發性損害，已成為大部分神經外科醫生的共識[6]。而手術時機、手術方式的選擇、術中技巧以及術后處理都直接影響病人的預后。

3.1手術時機 對于高血壓腦出血患者的手術時機一直存在爭論。從病理學的角度來看，超早期手術可以解除血腫壓迫，阻斷腦組織繼發損害，理論上對腦功能的恢復有絕對的好處，因此，有學者主張于出血后8小時內進行超早期手術[7]。但隨著經驗的不斷積累，也有人發現超早期手術組再出血率明顯增高。如果不是出血后血腫迅速擴大，臨床癥狀迅速惡化，發生嚴重的急性顱內壓增高，以及腦疝者須緊急施行外科處理，大多數主張發病后7～24小時為最佳治療時間窗[8][9]。筆者認為，超早期手術的最大問題在于術后再出血，而術后再出血的根本原因還是在于術中止血困難以及術后血壓控制不佳。

近年來，高血壓腦出血較多見的基層醫院顯微鏡應用越來越多，鏡下止血多可找到責任血管以及術后ICU嚴密監護控制血壓，再出血的發生率明顯下降，這也是近年來超早期顯微手術治療高血壓腦出血的相關文獻明顯增多的原因[10][11][12]。因此，對于發病后8小時內入院的患者實施手術，術中要盡可能找到責任血管，顯微鏡下徹底止血，而不必刻意等待手術時機；對于發病8小時以后的入院患者，術中要盡可能避免刻意清除與責任血管粘連緊密的硬血凝塊，以減少術后再出血的機會。

3.2手術方式 按開顱方式主要分為CT引導定向血腫吸引術、傳統骨瓣開顱血腫清除術和微骨窗開顱血腫清除術三種手術方式[13]。而筆者更傾向于將手術方式分類為盲穿血腫引流術、傳統血腫清除術和顯微血腫清除術三種方式。由于血腫引流術均為盲穿，一次性清除血腫量有限，無法控制出血動脈等特點，對于意識障礙較重需緊急降低顱內壓的患者效果不佳[14]；此外，術中會造成硬腦膜動脈及皮層血管副損傷，進而形成繼發顱內血腫的情況在實際工作中也不少見，因此，盲穿血腫引流術的應用有限。傳統血腫清除術是在肉眼下分開腦實質進入血腫腔，由于沒有深部照明一般需要皮層切口偏大，容易造成沿途腦實質內血管損傷及繼發癲癇，尤其對于血腫量相對偏小、位置深在、血腫尋找困難的情形，因此，對于血腫量較大、距離皮層較近的情況較為實用。顯微血腫清除術由于有良好的深部照明，可以多方向、多角度清除血腫，因此，需要的皮層切口較小，沿途腦實質內血管損傷幾率小，對于具有顯微手術條件和技術的基層醫院而言，已逐漸成為主流手術方式[10][11][12]。筆者體會，在嚴格保護側裂血管的條件下，采取經外側裂-島葉這一距離血腫最近的入路，配合使用手術顯微鏡，可以做到清除各種類型的基底節區血腫，尤其適用于內囊外側型者。這一觀點與Kaya RA.等關于側裂入路的認識基本相同[15]。

3.3手術技巧

3.3.1骨窗大小：對于出血量不大（一般在50mL以內），內囊外側型，意識障礙不重，未進入昏迷狀態的病例，可以考慮行平行側裂的頭皮直切口，開直徑3～5cm的骨窗；對于出血量較大（一般在50mL以上），內囊內側型或混合型，意識障礙較重，昏迷甚至發生腦疝的患者，建議行額顳部“？”型切口，開直徑6～10cm的骨瓣，甚至術中根據具體情況進一步擴大骨窗至12cm，為行去骨瓣減壓做準備。

3.3.2對于腦腫脹較明顯者，不可急于分離側裂，可先行顳上回皮層穿刺抽吸部分血腫[1]，再聯合甘露醇脫水、過度換氣等措施，使腦壓部分下降后再行分離側裂操作；如腦壓下降不明顯，則堅決改換術式為經皮層入路。

3.3.3分離側裂的部位多選擇中外1/3處，不必打開側裂全程，一般3cm即可，額側、顳側或側裂靜脈中間分離均可。筆者體會，術中向顳側牽拉機會偏多，習慣于顳側分離而將側裂血管推向額側并以棉條覆蓋加以保護；如側裂靜脈間隙較寬，可以考慮靜脈間分離進入。（見附圖1，2）

3.3.4清除血腫時先從其中心部位開始漸向外周清除，注意由于顯微鏡放置原因，術者懷中方向為易殘留血腫的部位；吸引器盡量不接觸周圍腦組織，不強求徹底而是要盡可能多的清除血腫，為了全部清除血腫而增加出血及腦損傷的機會是不值得的；血凝塊質地較硬不易吸出處，多為血管破口部位，最好不勉強將其徹底清除以免導致出血[16]，而對于血腫壁上的明顯滲血要以雙極電凝認真處理，單純用明膠海綿壓迫和止血紗布貼敷的方法并不可靠；關顱前要將血壓緩慢回升至基礎水平，仔細觀察有無再出血；此外，全程應盡可能避免或減少使用腦壓板，而用吸引器和雙極輕柔對抗性牽拉基本可以提供足夠的鏡下視野，避免血管和腦組織進一步損傷。

3.3.5是否去除骨瓣應視腦壓、瞳孔情況而定。若腦腫脹不明顯、術前無腦疝，可縫合硬膜，還納骨瓣；若腦腫脹明顯或術前腦疝而關顱時瞳孔無恢復，則堅決去除骨瓣，以人工硬膜擴大減張縫合硬腦膜，充分外減壓。這一觀點與陶英群等意見相近[17]。

3.4術后處理

3.4.1血壓控制不理想是術后再出血的主要原因，必須確實控制術后血壓。在定時血壓監測基礎上使用烏拉地爾或地爾硫微量泵入，參考術前基礎血壓，將血壓控制在140～160/90～100mmHg范圍內，這樣既不影響腦灌注壓，也不至于引起再出血。

3.4.2在密切觀察瞳孔的基礎上適當延長麻醉清醒時間，一般為術后24小時以后逐漸清醒，這樣可以減少麻醉清醒期由于藥物副作用、切口疼痛及氣管插管不耐受等原因所致的劇烈躁動，這也是術后再出血的常見原因。術后鎮靜3天，避免情緒激動導致再出血及癲癇。

3.4.3適度擴血管及高灌注治療。高血壓腦出血因壓迫腦組織導致腦水腫，術中側裂血管刺激不同程度地發生腦血管痙攣，早期使用Ca2+拮抗劑擴血管及膠體液適度擴容處理，有利于半暗區腦組織功能恢復。一般術后24小時復查CT確認無再出血以后應用較為安全。

3.4.4適當應用神經營養藥物、早期高壓氧治療及早期肢體康復訓練對神經功能恢復均有幫助。其他如控制血糖，早期進食以促進胃腸道恢復，低坡臥位，勤翻身拍背，這樣對患者術后恢復、減少并發癥有較大幫助。

4 結論

顯微鏡下經外側裂－島葉入路清除血腫是基底節區腦出血的有效治療方法，具有副損傷小、血腫清除徹底、術中止血徹底、術后神經功能恢復良好的特點，對具備顯微手術條件和技術的基層醫院應該提倡。而術前意識障礙較重，神經功能較差，腦疝形成的患者，大骨瓣減壓仍是首選。

附圖2 A血腫清除中；B血腫清除后