老年人內科急診誤診87例臨床分析

上海市徐匯區大華老年醫院（200237）劉華兵 高文妹 沈虹

隨著老齡化社會的到來，門診、急診中的老年患者急劇增加，尤其急診老年人疾病的特殊性，誤診、漏診難以避免。據統計，我國臨床誤診率大約為30%，檢索文獻發現，當前關于單病種誤診的論著不少，但整體論述老年人內科急診誤診的文獻卻極少。本文就老年人內科急診誤診的原因分析、歸納、總結，提高臨床診療水平，以減少誤診率。

1 材料與方法

1.1 研究對象及概念 誤診是由于各種主、客觀的原因，臨床診斷往往與疾病本質發生偏離而造成診斷失誤，表現為誤診、漏診、病因判斷錯誤、疾病性質判斷錯誤以及延誤診斷[1]。本院所處的上海市徐匯區西南區域，人口老齡化程度高，60～85歲人群組數量大。本文將2009年～2011年中3年內2萬余老年急診病人回顧總結、整理統計，首診誤診發生率達27.6%左右，但經暫觀，隨訪，以及復診，多能及時糾正診斷，最終治療好轉。現將上述3年內發生的典型的急診誤診的87例臨床病例資料進行回顧性分析、總結。

1.2 方法 選取2009年～2011年3年內我院內科急診發生的首診誤診的老年病人，共87例，年齡63～90歲，平均76歲，其中男性42名，女性47名。臨床表現涉及呼吸、循環、消化、神經系統及其他系統（精神問題、內分泌、非內科疾病）等。病例選擇標準：患者為2009年～2011年急診患者，年齡大于60歲。首診診治后，病情未見好轉或繼續進展甚至加劇。患者經復診，最終確診、治療與首次擬診、治療均不一致者為誤診病例。病例排除標準：患者的臨床表現、體格檢查、化驗檢查等表現一致，治療結果是好轉或治愈。診斷無更改。將87例患者情況歸納總結列表。

2 結果

2.1 誤診病例所屬系統 老年患者的誤診疾病覆蓋各類疾病，并非與老年患者易患疾病（如心腦血管、糖尿病、腫瘤等）發生率所一致，分析認為急診醫生對老年患者易患疾病比較重視，而忽視的病種反而容易出現誤診、漏診（見附表1）。

2.2 誤診病例其首發癥狀與實際不符 老年患者的誤診，極大一部分與老年患者臨床表現不典型，在早期檢查結果陰性；或輔助檢查結果出現假陰性等有關，僅滿足于與患者首發臨床癥狀同一系統疾病的診斷，是誤診的一大原因，本文統計接近于誤診量的70.1%。許多全身性疾病常在某器官出現首發癥狀，若僅關注本器官局部，不對全身表現進行分析，常常得出錯誤的診斷（見附表2）。

附表1 87例誤診病例所屬系統

附表2 87例中61例誤診病例其首發臨床癥狀與實際診斷不一致

2.3 誤診時間 誤診時間為3小時至5天，最長1月。統計中發現，急癥、重癥、危癥患者雖發生誤診，但患者因能引起各級醫師的重視，經復診、會診、輔助檢查等，多能及時更正診斷，得到正確治療。非急癥、重癥、危癥以及不典型癥狀的患者，則誤診發生的時間較長。有的則在住院后經系統檢查后才確診。

2.4 最易發生誤診的癥候群 本研究統計發現，最易發生誤診的癥候群集中在胸痛、胸部癥狀；腹痛、腹部癥狀，總計34例，超過總數的1/3。急診的胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）是急診鑒別診斷的重點，誤診率居高不下，因涉及人體重要臟器，誤診后果也嚴重。

3 討論

國外一致承認，醫療確診率在70～80%左右，仍有一部分疾病原因不明、診斷困難，有較高的誤診率。治療患者，先決條件是正確的診斷。從接觸患者到診斷的全過程有時需反復多次，其中每一環節都貫穿著邏輯思維和縝密的分析、論證[2]。

3.1 急診老年患者的誤診、漏診，多與診療中采集的病史資料不完整、不確切；或者觀察不仔細；加之對一些病因復雜、少見疾病的臨床經驗不足或匱乏等有關。

老年患者常表現為神經精神改變，可能為其他系統疾病的神經系統表現，如臨床常見的老年人糖尿病“低血糖”誤診為腦血管意外，后果嚴重。有學者證明，一次嚴重的低血糖或由此誘發的心血管事件可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[3]。

3.2 極大一部分與老年患者臨床表現不典型，急診醫生僅僅滿足于與患者首發臨床癥狀同一系統疾病的診斷，或因老年并存病多，僅僅滿足單一病種的診斷，是誤診的一大原因。

3.3 急性胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）是老年人急診常見，也是極易誤診的區域。隨著人口的老齡化，老年胸痛、腹痛（胸部、腹部癥狀）患者明顯增多。胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）急診鑒別診斷的內容極其豐富，涉及多系統、多層面并相互交織。同時，老年人對疼痛的反應遲純，就診時間遲，臨床表現不典型，變化快。無胸痛的原因可能是：老年人植物神經變性、痛閾增高、敏感性下降；癡呆等引起意識障礙使感覺遲鈍；并發癥突出，掩蓋了原發癥狀[4]。肺栓塞（PE）的臨床表現多樣且不具有特異性，癥狀典型者少見，老年患者因常合并其他疾病，尤其易被誤診、漏診。老年肺栓塞患者胸痛的發生率較非老年患者少，可能與老年人胸膜對疼痛的敏感性降低有關，這與Timmons1研究一致[5]。

老年糖尿病并發酮癥時，酮體在血液內堆積、水電解質紊亂，亦可腹痛，伴有惡心、嘔吐，特點是腹痛癥狀重，范圍較廣。腹型過敏性紫癜因血管通透性增高，導致胃腸黏膜出血、水腫而腹痛。其特點為反復發作性腹絞痛可伴血便等，由于臨床表現和輔助檢查缺乏特異性，皮膚紫癜出現晚，早期很難作出診斷，極易造成誤診[6]。

3.4 易混淆的非內科疾病：老年急診病人常見的腹痛，常因不典型的腹部癥狀而誤診[7][8][9]。由于各地的老齡化程度不等，疾病譜差異，各級醫療機構的條件、水平不同，加之本研究的樣本量有限，故研究結果存有不足之處尚待進一步深入探討。

總之，運用正確的臨床邏輯思維及必要的檢查，是醫生診斷疾病的基本要素。