腰椎管狹窄癥術后手術部位感染危險因素分析

北京大學（100191）吳華 劉民

北京大學第三醫院（100191）楊雪松 孫垂國

椎管減壓手術已經成為治療腰椎管狹窄癥的重要手段。同時，隨著植入物的使用、手術復雜程度的增加，導致該類手術出現手術部位感染的危險因素變得越來越復雜[1]。該類手術部位感染在各國家地區的不同醫院報道的感染率差異較大，從0.1%～15%不等[2][3][4]。同時，此類手術部位感染一旦發生，后果較為嚴重。不僅增加了患者的痛苦及存在取出固定物的風險，且更可能侵犯椎管內而導致中樞系統感染，危及生命[5]。本研究回顧了北京市某三甲醫院過去6年的相關病例資料，試圖從眾多的手術部位危險因素中找出與該類手術更為相關的因素，為進一步控制手術部位感染提供科學依據。

1 資料和方法

1.1資料來源 北京市某三甲醫院的手術日期為2006年1月～2011年12月，在該院骨科因“腰椎管狹窄”住院、行手術治療的病例。

1.2病例組

1.2.1入選標準 在相應時間內，因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實施手術治療后發生了手術部位感染。腰椎管狹窄癥：符合人民衛生出版社出版的《外科學》第七版的診斷標準，在病案首頁系統中依照ICD10編碼登記為“腰椎管狹窄癥”的病例。手術部位感染的診斷標準依照衛生部《手術部位感染防控指南》的標準確定。

1.2.2排除標準 患者“病歷首頁”記錄的傷口愈合等級為“乙級”，但未經臨床醫生確認并上報的病例。

1.3對照組

1.3.1入選標準 在相應時間內，因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實施手術治療后未發生任何醫院感染及切口愈合不良（切口積液、裂開、不愈合）的患者。

1.3.2排除標準 雖未上報為“醫院感染病例”，但“病歷首頁”記錄的傷口愈合等級為“乙級”和“丙級”的病例。

1.3.3對照組的抽取 對患者的年齡、性別、手術年份進行匹配，在符合對照條件的病例中，按照病例組∶對照組為1∶2的數量隨機抽取。

1.4參數的收集 依據既往文獻制定調查表，由調查員收集數據后，利用Epidata3.0軟件進行錄入／整理及邏輯檢錯。調查表涉及的變量見附表1。手術潔凈度＞II級得1分、手術時間＞75%分位數（3小時）得1分、ASA評分＞2分得1分，否則該項0分。

1.5數據分析 采用SPSS13.0統計軟件對所收集的數據進行分析：比較分析病例組和對照組的性別和年齡分布特征，檢查匹配情況；使用χ2檢驗和t檢驗對兩組的危險因素進行單因素分析；使用Logistic回歸對研究所涉及到的危險因素進行多因素分析等，以P＜0.05為差異有統計學意義；依據公式計算NISS評分，對比病例組和對照組的NISS綜合評分，觀察其對該類手術部位感染危險性的區分度。

2 結果

2.1基本情況 本研究收集到病例組共38例，對照組共70例。其中病例組男性20例，女性18例，40歲以下組6例，40歲及以上組 32例；對照組男性38例，女性32例，40歲以下組11例，40歲及以上組 59例。兩組年齡、性別構成均無顯著性差異。

附表1 各研究變量賦值

附表2 2006年～2011年腰椎管狹窄手術的感染率

附圖 2006年～2011年手術部位感染的致病菌構成

2.2該院腰椎管狹窄手術部位感染率和感染致病菌情況 該院2006年～2011年腰椎管狹窄手術的感染率為0.25%～0.90%，6年總體感染率為0.53%。其致病菌前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌，見附表2和附圖。

2.3危險因素分析

2.3.1單因素分析 肥胖（P=0.040）、手術中出血量（P=0.050）和術后引流天數＞4天（P=0.032）存在顯著差異，見附表3。

2.3.2多因素分析 將單因素統計中收集的所有危險因素納入分析范圍，用SPSS13.0進行Logistic回歸分析。使用Wald分析法，最終僅“術后引流大于4天”有統計學意義，見附表4。

2.3.3依據美國NISS評分進行多個危險因素的綜合評估，兩組得分無顯著性差異（P=0.093），見附表5。

3 討論

3.1手術部位感染控制的重要性 手術部位感染是重要的手術并發癥，也是一種重要的醫院感染。僅次于呼吸道感染、泌尿道感染，占醫院感染的第三位[1]。脊柱手術部位感染一旦發生，后果較為嚴重。它不僅增加了患者的痛苦，存在取出固定物的風險，更可能侵犯椎管內而導致中樞系統感染，危及生命。本研究發現，該類手術的感染率雖僅有0.25%～0.90%的水平，但由于每年該院要完成該類手術總數較多，能夠減低千分之一的感染率，就能有更多名患者受益。

3.2致病菌 該類手術的主要致病菌的構成同既往報道的研究相符。其前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌，均為人體表、體內的常見定植菌。因此，定植菌的易位可能是污染手術部位的主要原因，但這需要進一步針對進行藥敏分析和同源性的研究。

附表3 腰椎管狹窄手術部位感染危險因素的單因素分析

附表4 腰椎管狹窄手術部位感染危險因素的多因素分析

附表5 腰椎管狹窄手術部位感染NISS評分

3.3危險因素

3.3.1危險因素分析 在既往的研究中，糖尿病[2]、肥胖、術前住院天數、預防性使用抗生素、切口清潔度、術前住院天數、手術持續時間、術中出血量均與手術部位感染有關[1][6][7]。

本研究中，單因素分析提示病例組與對照中僅肥胖（P=0.045）、術中出血量（P=0.050）和術后引流大于4天（P=0.032）存在顯著差異；在多因素分析中“術后引流大于4天”存在顯著性差異（P=0.006，β=1.760）。關于肥胖，這可能是由于肥胖患者局部脂肪層較厚，影響積液排出或脂肪液化發生風險高，而影響了傷口局部微環境所致。手術中出血量：該因素同手術的復雜程度有關，也同手術醫師的技術和操作精細程度有關。術中出血量不僅影響傷口局部的愈合和微環境，且還會影響全身狀況。有學者研究發現，術中出血大于1000mL，術后發生手術部位感染的風險會顯著增加。本次研究發現，病例組術中出血量的均數（570.53±499.49）多于對照組（423.71±270.64），P=0.05。在一定程度上提示，術中出血越多感染的風險可能越高。術后引流大于4天：術后手術部位留置的引流管有利于傷口內積液、積血的排出，理論上應該是防止手術部位發生感染的保護性因素。但若引流天數過長則可能成為逆行性感染的途徑，從而增加感染風險。但這也可能與“腦脊液漏”等其他病情或手術因素相關，而非直接因素，因此需要進一步的分析、研究。

還有一些危險因素，在既往的一些研究中認為與手術部位感染有關，但在本研究中無顯著性差異，如糖尿病（P=0.543）、抗生素的使用時機（P=0.095，OR：0.407）和手術持續時間（P=0.065）。這可能與本次研究的樣本量有限以及所在醫院的特點有關，因此，需要通過多中心、更大樣本量的研究進一步證實。

關于術后使用抗生素的天數：既往研究認為，術后延長抗生素的使用比起單次術前給藥無明顯更好的效果。在研究中還發現，手術醫師一般傾向于在拔出引流管的同時停止預防性使用的抗生素。本研究中，病例組（4.50±1.87）術后應用抗生素的天數長于對照組（4.20±1.67），結果顯示沒有統計學差異（P=0.394）。從多因素分析的結果也可以看出，兩組停藥的時間基本相同，與感染結局沒有明顯關聯[3]。

3.3.2感染風險評估（NNIS評分） NISS評分作為感染風險評估的綜合性評分，主要由手術時間、手術切口潔凈度和ASA評分構成。本次研究經列聯表χ2檢驗（P=0.093），兩組各危險分層的差異不顯著。這可能與各層次病例數目較少有關，但NISS評分還是反應了一定的區分度，對評估手術部位感染風險具有一定提示價值[1]。

4 結論和建議

綜上所述，雖然術前很多患者因素已經客觀存在，且一些因素（如體重指數、患有糖尿病等）已無法改變，但若給予足夠的重視，并盡可能地控制那些可以改善的因素，使患者盡快達到穩定狀態，這有利于手術部位感染的預防。嚴格執行無菌術是進一步控制其他危險因素的基礎，這已經是經過實踐和研究證明的共識。與此同時，手術組成員是否能夠嫻熟的完成手術，術中避免粗暴操作，保護周圍組織，減少術中出血、術后滲血和縮短手術時間也是十分重要的。正確的預防性應用抗生素曾被證明可有效地降低手術部位感染的風險，本次研究沒有證據證明感染同術后用藥天數有關。