建國以來不同年代滑胎證候認識的動態變化

朱二苓

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

中醫對病的證候的認識是動態的，但目前對從建國以來不同年代的動態變化角度進行研究尚缺乏重視。本文采用理論與文獻計量相結合的研究方法，對建國以來不同年代滑胎(包括習慣性流產、復發性流產，下同)的證候認識以及相關的主要證候構成進行比較研究，并初步分析了證候認識動態變化的影響因素，以期從新的角度加深對該疾病證候本質的認識。

1 資料與方法

1.1 資料收集

中國知識資源總庫(CNKI舊版)和中國中醫藥期刊數據庫(TCMARS):以主題詞“滑胎”、“數墮胎”、“屢孕屢墮”、“習慣性流產”和“復發性流產”分別檢索1950年至2009年文獻。由于1950～1979年(含1979年)期間期刊論文較少，所以在中國中醫科學院圖書館、北京中醫藥大學圖書館和國家圖書館數據庫中，以“婦科”、“婦產科”、“產科”、“女科”為查詢詞檢索書籍(內部資料)作為補充。

1.2 資料處理

1.2.1 文獻納入標準 (1)運用中醫理論辨證治療、護理滑胎的文獻;(2)綜述性文獻，依據其參考文獻查找原文作為目標文獻;(3)對于一稿兩投的文獻以及同一年代中同一作者(或課題組)觀點相同的文獻，僅收錄其中發表較早的1篇。

1.2.2 文獻排除標準 (1)將滑胎和先兆流產合為一個總體的文獻;(2)僅針對個案或部分病例的文獻;(3)僅分期辨治、未明確滑胎總的辨證或治則的文獻;(4)無明確辨證或治則的文獻;(5)只論及某一證型而不涉及其他證型的文獻;(6)在某一基礎方之下施以辨證論治，但未知并無法從治則推導出基礎方所針對證候的文獻;(7)科普性質文獻;(8)僅針對滑胎西醫某一分型文獻的單獨處理。

1.3 研究方法

1.3.1 證候提取 (1)根據文獻對滑胎總體的辨證提取證候;(2)如文獻未對滑胎總體明確辨證，則根據其治則反推證候;(3)如文獻的辨證與治則不完全一致，以辨證為主;(4)只計主證和次證，兼證不計;(5)屬于“沖任不固”、“沖任不調”名稱規范范圍的證候(或治則，下同)，如辨為滑胎的惟一證候或列在滑胎各證候之首則納入，否則不計(對上述沖任證候有2種看法，一種是認為其病理本質責之沖任，治療上方藥針對的是沖任。持此觀點的人較少。另一種是認為其病理本質責之其他臟腑，治療上方藥針對的是其他臟腑。此觀點占優勢);(6)根據上下文理解證候。

1.3.2 數據預處理 在文獻整理中，由于各醫家對滑胎的同一證候描述不一，故本文對證候名稱進行規范，復合證候進行拆分。復合證候拆分為單個證候:為減少由于證候組合而增加的證候數量，便于對滑胎證候認識規律的揭示，對規范后及按原文獻保留的復合證候拆分為單個證候。

證候名稱規范化按照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分》(GB/T16751.2-1997)［1］。對該標準中沒有的證候名稱再按照高等院校五版統編教材《中醫診斷學》［2］規范。對上述2種標準中沒有的證候按原文獻保留。按原文獻保留的證候也將內涵基本一致者統一(規范)為同一名稱。

1.3.3 證候計量方法 (1)每篇文章中所有證候總計10分;(2)文章中辨證不分主次者，以總分10分平均除以證候數目為各證得分;(3)每篇文章中證候有權重區別者，前一權重級別每個證候計分為后一權重級別每個證候計分的1.5倍。如“李廣文，以中西醫結合的觀點探討滑胎的辨證施治，山東中醫藥大學學報，1979，(1):13-15”文，第一權重級別的證候為“腎虛”計4.74分，第二權重級別的證候為“氣血兩虛”計3.16分，第三權重級別的證候為“血熱”計2.10分;(4)復合證候者，拆分后的證候平分原證候在文章中的計分。

1.3.4 證候合并 各原文獻的證候經上述預處理和計量后，證候數量眾多，難以分析。故研究時將不同年代的證候各自進行合并處理，并按定性優先和定位優先2種情況進行。

1.3.5 6個年代總和后各證候所占的百分比在證候合并的基礎上，按定性優先和定位優先2種情況，將各證候在6個年代計分所占的百分比各自相加，成為各證候在6個年代總和后的計分。將該計分除以600分，為各證候在6個年代總和后的計分所占的百分比。

2 結果與討論

2.1 研究結果

2.1.1 不同年代各證候計分的百分比及其動態變化(按定性優先和定位優先2種情況)。

2.1.2 6個年代總和后各證候所占的百分比(按定性優先和定位優先6種情況)。

2.1.3 20世紀90年代后，滑胎西醫分型的證候，不同年代各證候的計分及其動態變化。

2.2 建國以來6個年代總和后滑胎的主要證候構成

2.2.1 按降序排列、6個年代總和后累積50%左右計分的百分比證候構成 定性優先情況下:氣虛、腎虛;定位優先情況下:腎虛、脾虛。

2.2.2 建國以來6個年代總和后主要證候構成規律 從主要證候構成中各定性證候的比重看，主要是屬于氣血辨證的氣虛。從主要證候構成中各定位證候的比重看，主要是腎虛、脾虛。

2.3 建國以來不同年代中醫對滑胎證候認識的動態變化

圖1、2顯示，建國以來不同年代中醫對滑胎證候認識的動態變化規律如下:(1)無定位意義的“氣虛”類證候(包括氣虛證、元氣虛證、氣脈虧損證，其中“元氣虛證”、“氣脈虧損證”比重很小)，從20世紀50年代到20世紀70年代下降了約15個百分點，70年代后則基本穩定;(2)無定位意義的“血虛”類證候(包括血虛證、血虛內熱證、精血虧虛證，其中血虛內熱證、精血虧虛證比重很小)，從20世紀50年代到20世紀70年代下降了約15個百分點，70年代后則基本穩定;(3)無定位意義的“氣虛”類證候和無定位意義的“血虛”類證候在6個年代的變化曲線相關性較強。這可能是因為“氣血兩虛證”較多;(4)“腎虛”類證候(主要包括腎虛證;腎氣虛證;腎氣不固證)從20世紀50年代到20世紀80年代上升了約40個百分點，80年代后則基本穩定;(5)“脾虛”類證候(主要包括脾虛證;脾氣虛證;脾氣不固證)從20世紀50年代到20世紀60年代上升了約12個百分點，60年代后則基本穩定。

圖1 定性優先不同年代累積95%計分的證候百分比動態變化圖(1)(僅示其定性證候部分)

圖2 定位優先不同年代累積95%計分的證候百分比動態變化圖(1)(注:僅示其定位證候部分)

2.4 建國以來不同年代中醫對滑胎證候認識動態變化的影響因素分析

2.4.1 20世紀50年代60年代滑胎的氣血虛弱病機較受重視 1958年《婦科病中醫治療法》［3］:“小產總屬氣血虛弱，胎元不固。蓋氣虛則提攝不固，血弱則灌溉不周，多致小產。況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，腰疼則墮，不可不防。又屢孕屢墮者，名曰滑胎，亦氣血兩虛所致。”

2.4.2 20世紀70年代后滑胎的“腎虛”類病機較受重視。

1974年羅元愷［4］:“中醫對婦產科病的致病機理，雖有在氣、在血、屬脾、屬肝、屬腎之分，但根據腎氣的盛衰而導致天癸的至和竭與月經的有無的論述及臨床體會，其最根本的原因還是在于腎，在于腎陰腎陽的偏盛偏虛而失卻平衡協調的作用。”

1988年李廣文［5］:習慣性流產，腎虛是其主要病因。因為腎為生胎之元，腎虛則胎元不固。古方中的千金保孕丸和良方杜仲丸，均只有杜仲和川斷2味益腎藥組成，療效良好。筆者多年來用加味壽胎丸(經驗方)治療各型滑胎，療效滿意。

2.4.3 建國以來滑胎的“腎虛”類證候(主要包括腎虛證、腎氣虛證、腎氣不固證)所占比重不斷增加，可能有以下原因:①中醫臨床實踐的積累。2000年齊津麗［6］:“近年來，中醫對此病(習慣性流產)認識逐漸趨于一致，責之腎虛，重視補腎使臨床療效不斷提高。”②中醫通過臨床實踐積累對滑胎證候理論認識的進步。1994年楊津生［7］指出:“祖國醫學的‘腎’為人體最重要的部分，稱為先天，然推其原始，亦與他藏并重，各司人體若干重要作用。由于腎之作用特殊，通過臨床實踐，理論逐步發展，使‘腎’的地位迥出他藏之上，而有統宰生命的概念。”③與20世紀50～60年代起中西醫結合“腎本質”、“腎主生殖”研究的逐步開展有關。

張文閣言［8］:“自從有的學者開展了對‘腎’的實驗研究，闡述了中醫的‘腎’與西醫內分泌的密切關系，并廣為醫學界所接受，加之其他臟腑與內分泌的關系鮮為人們所研究，其實驗研究起步晚，所以一時間凡屬于內分泌系統婦科疾患，中醫多從腎虛論治。”

2.5 建國以來6個年代總和后滑胎的主要證候構成與20世紀90年代、21世紀前10年滑胎的主要證候構成比較

如上，兩者有明顯不同，這也說明了從動態角度進行病證相關性研究，有利于更全面、準確地把握中醫對病的證候認識。

2.6 滑胎西醫分型的證候，在證候合并的基礎上，不同年代各證候的計分及其動態變化

20世紀90年代后，主要由于西醫對病因認識的發展，部分研究針對滑胎的西醫分型進行辨治。其中，濕熱、血瘀、陰虛等以往不常見的證候占有重要位置，而有些分型占滑胎病例的比例較大。所以，這類研究對今后滑胎證候認識的影響值得關注。

2.7 意義

中醫對病的證候認識的動態性不僅在數千年的發展歷程中已有明顯的反映，甚至在數十年的時間尺度上也可能會有所體現。特別是在建國后，中醫學結合現代科研機制發展迅速，社會環境也有豐富的變化，這些都可能會對中醫對病的證候認識產生影響(感謝導師陳小野研究員對本文的指導)。

［1］ 中華人民共和國國家標準.中醫臨床診療術語證候部分［S］.1997.

［2］ 鄧鐵濤.中醫診斷學［M］.上海:上海科學技術出版社，1984.

［3］ 河北省衛生工作者協會.婦科病中醫治療法［M］.保定:河北人民出版社，1958:122-131.

［4］ 羅元愷.調補腎陰腎陽對婦科病的運用［J］.新中醫，1974，(1):8-11.

［5］ 專題筆談.習慣性流產的防治［J］.中醫雜志，1988，(4):4-6.

［6］ 齊津麗.隨月養胎法治療習慣性流產［J］.安徽中醫臨床雜志，2000，12(6):583-584.

［7］ 楊津生.中醫“腎”與功能性子宮出血的關系［J］.黃河醫學，1994，3(3):91-92.

［8］ 張文閣.“崩漏”“功血”兩相異［J］.陜西中醫學院學報，1965，11(3):23-24.