公立醫院內部控制環境現狀及優化

張 朋

雖然多數醫院為非營利單位，但一直是企業化管理。隨著社會經濟的發展，國家醫療衛生制度改革的深化，醫療市場競爭日趨激烈。醫院為了生存和發展，除了不斷增強經營意識，提高服務質量，改善服務態度以提高競爭能力，更應加強內部經營管理，重視內部控制的建立與完善，以促進醫院健康持續地發展。

醫院內部控制是醫院為了保證業務活動的有效進行，保護資產的安全與完整，防止、發現和糾正錯誤與舞弊，并有效地進行監控而建立的對內部管理活動的檢查和相互制約的機制。醫院的內部控制是由醫院的管理層及相關員工共同實施的一個權責明確、制衡有力、并且不斷地動態改進的管理過程。參照《企業內部控制基本規范》，醫院內部控制的要素也可以歸納為內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督5大方面。其中內部環境規定醫院的紀律與組織架構，影響經營管理目標的制定，塑造醫院文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫院建立與實施內部控制的基礎。

一、醫院內控環境的現狀

（1）織架構不完善

1996年12月國務院《關于衛生改革與發展的決定》，明確規定我國公立醫院實行“院長負責制”，然而考慮到公立醫院公益性本質，公立醫院依然維持直線參謀式或直線式職能型組織結構進行運行。組織結構設計是指醫院系統內部構成部分或各組成要素之間排列組合及整體運行方式，它涉及到組織機構構成和人員的具體分工及職能劃分問題，它決定組織系統整體性及各種機構和人員之間縱橫交錯的權責關系、工作分工和指揮、協調溝通的具體方法。目前，絕大多數公立醫院仍實行在計劃經濟時代形成的直線參謀式或直線式職能型組織結構。由于當前公立醫院補償機制、運行機制等諸多因素影響，公立醫院的單位利益及下屬部門利益經常與社會利益產生矛盾，不僅造成與社會利益相背離，而且導致運的低效率。這種組織結構已不能完全適應社會主義市場經濟發展的需求，必須進行改革與創新。

（2）內部審計職能作用弱化

許多中、小醫院至今尚未建立內部審計部門，有的雖有其名，但并未充分發揮其應有的監督、評價、鑒證的職能和防護性、建設性的作用，且獨立性較差，使內控制度的實施軟弱無力，亟待加強。部分醫院審計部門與紀檢部門掛靠在一起，整個科室無財務、會計類相關人員，根本無力開展審計業務。

（3）人力資源政策存在弊端

在很多醫院，由于沒有經過系統規范的崗位分析，沒有明確的職務說明書，各崗位人員責任不清，日常工作不是唯上司之命是從，就是跟著感覺走，規劃性不強。而各級主管向下多采取口頭授權的方式，并且主管對于所授予下級的工作，缺乏監督和評價。有些醫院不實行公開招聘，人員進入憑關系，導致人員素質低，結構失調；沒有建立員工績效考評系統，薪酬分配“吃大鍋飯”，難以調動員工的積極性；不注重員工培訓，不鼓勵員工學習與發展，沒有建立完備的用人機制。

（4）醫院文化不能服務戰略發展

當前醫院文化建設層次脫節，醫院文化是由醫院的物質文化、管理文化和精神文化構成的，在醫院文化的三個層面中，精神文化是核心文化，物質文化是基礎文化，管理文化是保障文化，三者之間有著相互依存、互相促進、互相聯系的關系，只有三方面有機結合運用，才能使醫院文化價值在醫院管理中產生經濟效益。醫院文化沒有結合自身的內部條件和外部環境進行仔細的調查和系統的論證，更沒有從醫院戰略發展的角度導入適當的價值觀體系，而是“跟著感覺走”，憑醫院領導者的主觀想象，盲目地對醫院文化發展方向進行定位，或是追時髦趕潮流，照搬其他醫院的文化模式，打著“以患者為中心”的旗號，忽視了具體的人文管理，使得醫院整體文化發展畸形，營養不良。由于缺乏對醫院文化建設的整體性和不切自身實際情況的考慮，必然無法引起全院職工的共鳴，得不到廣大醫務人員的理解和認同，而這種心理認同的缺乏，又會導致職工價值觀和向心力的偏離，無法形成共同的價值取向和行為標準。

二、優化醫院內部控制環境的措施

（1）構建法人治理結構體制下的醫院組織構架

當前，我國正在進行以建立現代化醫院管理體制為目標的公立醫院管理改革。改革的具體內容包括：界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立以醫院管理委員會為核心的公立醫院法人治理結構法人治理結構體制下的醫院領導機構包括董事會、董事長和院長，其相互關系。參見圖1。公立醫院的決策機構稱為董事會，董事會是醫院法人治理結構的主體，代表政府和社會公共利益，行使醫院的重大決策。董事會制度是醫院法人治理結構的重要組成部分，董事會領導下的院長負責制是醫院法人治理結構體制的具體表現形式，董事會、董事長、院長、副院長及相關管理職能部門，如財務部、人力資源部、經營管理辦公室、采購中心、醫務部、公眾關系部等有機結合，共同構成醫院法人治理架構。參見圖2。通過建立“法人治理結構體制下的醫院組織架構”，改變我國醫院管理的“行政化與官員化”，實現管理的“職業化與專業化”，從而加速我國醫院管理的現代化進程，大力提升我國醫院的管理水平。

圖1 醫院領導機構

圖2 醫院法人治理組織構架

（2）強化審計部門的職能

內部審計是現代醫院內部控制機制的一個重要組成部分，是獨立于具體操作層和管理層之外的控制層，通過對醫院內部各職能管理部門及經濟活動的再監督，直接服務于醫院最高決策層，幫助醫院有效地實現目標。建立完善審計控制流程，明內審作為內部控制的組成部分之一，是醫院改善經營管理、提高經濟效益的有效手段，也是強化內部監督的有效機制。它通過系統化和規范化的方法，評價和改進風險管理、風險控制以及管理過程的有效性，幫助組織實現其目標。因此，內部審計作為內部控制設計的顧問，幫助組織建立一種健康積極的文化，需要不斷地進行探索和實踐，設計出一套科學有效的適合本單位的內部控制制度，加強管理，切實堵住各種漏洞。

（3）實施人力資源戰略規劃

人力資源作為醫院管理中的最核心、最積極、最具創造力的

生產要素，必需得到廣泛的重視。重視醫院人力資源建設，根據醫院的發展戰略，結合人力資源現狀和未來需求預測，制定人力資源總體戰略規劃，優化人力資源整體布局，避免人力資源缺乏或過剩，明確人力資源的引進、開發、使用、培養、考核、激勵、退出等管理要求，尤其要建立合理的薪酬激勵、約束制度，完善關鍵崗位人員的管理，以實現人力資源的科學配置，全面提升醫院的可持續發展能力。

（4）加強醫院文化建設提高醫院核心競爭力

醫院文化在促進醫院發展戰略實現和內部控制實施過程中有著靈魂和支柱的作用。醫院文化建設也是一個長期的過程，要想取得成功，須制定一個科學的醫院文化建設戰略。醫院應通過培育“開拓創新、誠實守信、拼搏進取、爭創一流”的精神，貫徹“科技興院、依法治院、管理強院、經營福院”的辦院理念，以確立健康向上的群體價值觀念、道德行為準則和風尚，以此凝聚人心、斗志，不斷提高醫院的核心競爭力。醫院的領導、管理層人員應該在醫院文化建設中發揮主導和垂范作用，以身作則，以帶動影響醫院整個團隊，共同營造積極向上的醫院文化氛圍。

［1］企業內部控制基本規范

［2］蔣祥虎.公立醫院運行機制改革創新研究[M].北京：中國經濟出版社，2005.35

［3］陳竺.2009年全國衛生工作會議上的講話.北京：2009-01-08

［4］周生來.中國醫院.2011，15（6）：17-19

［5］李澤平.現代醫院文化管理[M].北京：人民軍醫出版社，2004：145-148