200例I類切口手術圍手術期預防性抗菌藥物使用調查分析

江蘇省揚州市江都區中醫院（225200）顧敏

2009年衛生部辦公廳下發“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”（38號文）以來，我院領導及各科室認真組織學習、貫徹落實，取得了一定成效。但仍有一些醫生認識不夠，對I類切口的預防用抗生素依然不太規范。近期，衛生部又頒發了84號文，對抗生素的分級管理做出了規定。筆者隨機對我院2012年1月～6月出院的200例I類切口手術患者預防性應用抗菌藥物狀況進行了調查，同時對其進行分析總結，以便為促進我院圍手術期抗菌藥物合理使用，及加強對抗菌藥物的規范化管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采取回顧性調查方法，隨機抽取我院外科、骨科、眼科、婦科2012年1月～6月份出院的I類切口手術患者的病歷200份。

1.2 調查方法 按自制統計表格，內容包括患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、手術部位、手術時間、抗菌藥物的名稱、劑型、規格、用法用量、用藥的起止時間、聯合用藥等進行統計分析。

1.3 評價標準 參照衛生部發布的《抗菌藥物臨床用藥指導原則》和2009年衛生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”（38號文）以及我醫院抗菌藥物合理使用的管理規定，并以WHO推薦的限定日劑量（DDD）[1]、藥物利用指數（DUI）為指標，分析各種抗菌藥品的使用情況，判斷合理用藥水平，WHO未提供DDD值的參考新編藥物學第17版[2]及藥品說明書，確定藥品的DDD值，并計算DDDs（藥品用藥頻度）值及DUI值。DUI＜1表示醫師處方日劑量＜DDD，DUI＞1表示日劑量＞DDD。計算公式：DDDs=總用藥量/該藥的DDD值，DUI=DDDs/實際用藥天數，DUI≤1為合理用藥[3]。結合我院的臨床實際情況，判斷抗菌藥物的使用合理與否。

2 結果

2.1 患者基本情況 本次隨機抽查200份I類切口手術病歷，其中男性107例，女性93例；年齡16～91歲，平均61.2歲；患者住院時間為2～26天，平均8.1天。患者病種包括腹股溝斜疝、腘窩囊腫等外科手術48例，骨折切開復位內固定術、切取內固定等骨科手術114例，胬肉、白內障等眼科手術33例，卵巢囊腫等婦產科手術5例。

2.2 抗菌藥物使用情況 200例I類切口手術的病歷中全部應用抗菌藥物，預防性抗菌藥物使用率為100.00%。除了眼科33例為口服紅霉素膠囊外，其余均為靜脈滴注抗生素，占83.5%。抗菌藥物包括青霉素類2種，頭孢菌素類6種，氟喹諾酮類1種，硝基咪唑類1種，大環內酯類1種，其他類抗菌藥物1種。抗菌藥物的使用情況詳見附表1。

2.3 聯合用藥情況 我院I類切口清潔手術預防用藥中無未用抗菌藥物的患者，即使用率達100%。單純使用抗菌藥物184例，占92%；二聯14例，占7%；三聯2例，占1%。

2.4 抗菌藥物使用時間構成比見附表2。

2.5 抗菌藥物藥物利用指數 以藥物利用指數（DUI）數據作為評價藥物是否濫用的指標，DUI=用藥總量/（DDD×用藥天數），DUI≤1為用藥合理，DUI＞1為用藥不合理，本次調查結果見附表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物預防使用率 由附表1看出，我院I類切口抗生素使用率高達100%，卻只有16例送檢，送檢率僅為8%，而大部分為無指征用藥。相比而言，眼科用抗生素比較規范，口服紅霉素均不超過3天，術前3小時開始用第一劑，沒有1例靜脈注射。頭孢西丁和頭孢曲松的使用率最高，頭孢西丁屬頭霉素類是頭孢類二代，而對于I類切口手術，引起手術部位感染的病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，頭霉素類（頭孢西丁等的抗菌譜分別接近第二代和第三代頭孢菌素類）對革蘭氏陽性球菌的作用與第一代頭孢菌素類、青霉素類相比無明顯優勢，不宜作為該類手術的預防用藥[4]；頭孢曲松是第三代頭孢，在某些大型復雜手術或高危感染手術可以用第三代頭孢菌素，頭孢曲松被發現容易形成結石[5]，有的甚至致命，補鈣人群不宜應用。但在本次調查圍手術期預防用抗菌藥物中，頭孢曲松用藥頻率高，用藥時間長，應該引起重視。

3.2 聯合用藥情況 I類切口手術為清潔手術，其手術野為人體無菌部位，局部無炎性反應，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防性使用抗菌藥物，更不主張聯合用藥[6]。在本次調查中，單純使用抗菌藥物184例，占92%；二聯14例，占7%；三聯2例，占1%。聯用的第二種藥主要為奧硝唑有10例，均為我院外科手術無指征不合理用藥，如存在頭孢西丁與奧硝唑聯用，二者抗菌譜重疊，屬于不合理用藥。

附表1 抗菌藥物的例次排序及構成比

附表2 抗菌藥物使用時間構成比

附表3 抗菌藥物利用指數

3.3 用藥時間過長 I類切口小手術，可不用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握用藥適應癥、藥物選擇、給藥起始與持續時間、給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5～2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間≥3小時或失血量＞1500mL，手術中給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時[6]。從本次調查情況看（見附表2），≤3天僅占27%，4～7天的占31%，平均手術預防用藥時間5.2天，并且調查發現較多醫生在病人出院時還開具口服抗菌藥物2～5天，明顯高于標準。根據我院醫務科按照實際情況制定的不超過7天的規定，合格率僅為58%。過長的給藥時間增加了治療成本，不僅造成浪費，更嚴重的結果會導致耐藥率的增加，屬于不合理預防用藥。

3.4 抗菌藥物的藥物利用指數 本次調查結果顯示，常用抗菌藥物的DUI有＞1的現象，存在用藥劑量和用法不合理現象。如頭孢曲松和頭孢尼西血漿半衰期比較長，1天1次即可，但我院的醫生幾乎全部為每天2次，因此，導致DUI值很大；頭孢硫脒和克林霉素的血漿半衰期比較短，應每天2次，但我院的醫生使用的均是每天1次，因此導致DUI值很小，這也屬于不合理使用。

我們通過本次調查發現，由于院領導的重視，臨床藥師和醫務科聯合定期檢查，我院在Ⅰ類手術圍手術期預防性使用抗生素方面取得了一定的成果，如術前預防用藥已比較規范，聯合用藥比率也明顯下降。但還存在諸多的問題，如使用率高達到100%（主要原因可能是醫生擔心手術室的滅菌條件，畏懼醫患糾紛，為安全考慮而使用），用藥時間普遍過長，還有的用法用量的不規范。因此，除了要加強消毒和無菌操作外，如何合理使用抗菌藥物，既保證有效殺菌又盡可能降低醫療費用，是我們臨床藥師和醫師需要共同長期探討的問題。但是，隨著衛生部84號令的頒布，相信抗生素的分級規范使用指日可待。

綜上所述，抗生素的分級規范使用，需要各級相關人員的積極配合與共同努力，嚴格按照相關規定的要求執行，同時依據患者的實際情況酌情使用，避免為規避風險而盲目的使用。