神經刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術的應用

王福朝 張同軍 王忠義 孫學飛 靳紅緒

神經刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術的應用

王福朝 張同軍 王忠義 孫學飛 靳紅緒

目的觀察神經刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術應用效果。方法選擇急診行斷肢再植手術患者60例，患者隨機分為神經刺激留置針組(S組)和傳統盲探留置針組(C組)。兩組局麻藥配比(2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml+生理鹽水10 ml)，術后鎮痛(0.2%羅哌卡因150 ml)。結果S組的鎮痛效果和麻醉滿意度明顯優于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，C組并發癥明顯高于S組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論神經刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術術中、術后鎮痛效果滿意，麻醉滿意度高，并發癥少，可應用于斷肢再植手術的麻醉及術后鎮痛。

神經刺激;再植術;鎮痛

有學者研究認為［1-2］應用連續肌間溝神經阻滯鎮痛效果優于其他徑路神經阻滯的鎮痛效果。經肌間溝留置靜脈留置針可以持續給予局麻藥以延長麻醉時間并能明顯改善斷肢再植手術術后的鎮痛效果，減少阿片類藥物的用量，降低不良反應的發生率，但不同定位方法放置留置針可能對鎮痛效果影響不一。本研究比較神經刺激針輔助靜脈留置針與傳統盲探靜脈留置針在斷肢再植手術應用的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診行斷肢再植手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，男42例，女18例，年齡16～62歲，體重48～78kg。患者隨機均分為神經刺激留置針組(S組)和傳統盲探留置針組(C組)。

1.2 麻醉及鎮痛方法 患者入室后，開放靜脈，常規監護ECG、BP、P和SpO2，應用神經刺激阻滯儀(德國 PAJUNK生產，型號MultiStim SENSOR)及22 g50 mm神經刺激針(德國PAJUNK生產，型號001156-74)和駝人公司的20 g32 mm靜脈留置針。傳統盲探留置針組直接用靜脈留置針進行肌間溝入路常規穿刺，找到異感后拔出針芯固定。神經刺激留置針組將神經刺激儀正極用電極片與患者同側上臂或前臂連接，負極接穿刺針，將靜脈留置針去除針芯，套于神經刺激儀專用的穿刺針上。神經刺激儀的電流調整為1.5 mA、頻率1 hz、脈寬0.1 ms。取肌間溝入路進針尋找臂叢神經，當針尖接近神經干時，可引起所支配的肌肉節律性收縮，產生相應運動。當刺激電流減小至0.5 mA以下時，仍有肌肉收縮，說明定位準確，防止靜脈留置針移動拔出針芯，固定。兩組均回抽無氣、無血液及腦脊液后注入局麻藥。

1.3 觀察指標 術中疼痛評分(VAS):0分:無痛;1～3分:輕度疼痛，不需輔助鎮靜鎮痛藥;4～6分:疼痛劇烈，但需輔助鎮靜鎮痛藥;≥7分:需更改麻醉方式。VAS在0～3分認為麻醉效果滿意。術后靜息狀態下無痛(可以忍受，不需追加鎮痛藥)為良，述痛(難以忍受，需追加鎮痛藥)為差。觀察局麻藥毒性反應、霍納綜合征、膈神經阻滯、喉返神經阻滯等不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差(±s)，組間比較采用成組設計兩樣本均數t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者術前一般情況(n=30，±s)

表1 兩組患者術前一般情況(n=30，±s)

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)20/10 45.5±5.7 57.2±9.8 242.5±45.2 C組S組18/12 48.2±6.5 60.1±8.5 238.6±43.2

表2 兩組鎮痛效果、并發癥的比較

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重、手術時間比較無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。兩組的麻醉完善情況和術后患者疼痛情況，進行綜合分析麻醉效果。神經刺激針留置針組，麻醉滿意度為100%(阻滯完善30例)明顯優于傳統盲探留置針組約86.7%(阻滯完善26例)，P＜0.05，二者差異有統計學意義。神經刺激針留置針組術后鎮痛效果明顯好于傳統盲探留置針組，差異有統計學意義(χ2=7.0369，P＜0.05)。在不良反應中，神經刺激留置針組僅有1例給藥后有輕微局麻藥毒性反應。傳統盲探留置針組有3例給藥后有輕微局麻藥毒性反應;2例出現霍納綜合征;2例膈神經阻滯;1例喉返神經阻滯。

3 討論

臂叢神經由頸5～8及胸1脊神經的前支所組成。上列脊神經自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與后結節之間(結節間溝)，離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間(肌間溝)，到達肩胛舌骨肌的后面時已基本匯集成束，繼續下行到達第一肋骨平面時，走行于鎖骨下動脈的外側，并與它并行繼續下行至腋窩頂，圍繞腋動脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經等分布于上肢。

上肢手術采用臂叢神經阻滯麻醉，操作簡單、局部鎮痛完全、患者意識清醒、并發癥少等優點。價格低廉，相對安全。但是以往的臂叢神經阻滯是單次阻滯一次給藥，受到手術時間的限制。

手術創傷和術后劇痛可導致機體的應激反應，致使血液中血管活性物質水平增高，其中兒茶酚胺水平的增高，可引起小血管收縮，使斷肢再植遠端缺血，導致再植成活率下降。連續臂叢神經阻滯即可以解決手術時間長的問題，同時也可以進行術后鎮痛，其可以有效防止術中、術后因疼痛誘發的血管痙攣，阻滯交感神經，可使肢體血管，血流增加，有利于再植指(肢)的成活，提高了手術成功率。

近年創傷骨科上肢手術患者對術后上肢功能恢復要求較高，手術更加精細，故斷(指)肢再植手術所需時間較長，多達6～10 h或更長時間，單次臂叢神經阻滯有時難以滿足較長手術時間的需要。連續臂叢神經可以小劑量、低濃度，分次連續給藥，避免了因長時間臂叢神經阻滯而單次給予高濃度大劑量的局麻藥帶來的中毒的風險，避免了長時間手術，術中輔助靜脈麻醉藥所帶來對患者呼吸的影響，及術后靜脈鎮痛全身用藥帶來的不良影響。

現在可以通過動靜脈留置針和頭皮針等方法施行連續臂叢神經阻滯［3，4］可以間斷給藥用于較長時間手術的麻醉。且方便術后鎮痛，其操作方便、麻醉效果滿意、并發癥少，再輔以神經刺激儀的精確定位技術，使麻醉效果更確切滿意。

近幾年神經阻滯儀在臨床得到廣泛應用，與傳統的解剖定位相比，神經刺激阻滯儀以電刺激神經干引發肌肉收縮為客觀指標，避免為尋找異感引發的神經、血管損傷等并發癥，不僅增加了神經阻滯穿刺的準確性，還可以明顯提高神經阻滯穿刺的成功率和安全性。特別對于意識不清、肥胖體型、解剖標記不清的患者或不能交流的小兒也可以在鎮靜或全麻狀態下進行神經阻滯。

為了達到更好的麻醉效果，必須正確熟練使用神經刺激儀，引起運動神經反應的刺激電流越小，穿刺針越接近神經，阻滯的效果越佳，刺激電流強度最好≤0.5 mA。因為引起運動神經反應的刺激電流越小，表明穿刺針越接近神經，阻滯麻醉的效果就越佳［5］。

本研究顯示，神經刺激針輔助靜脈留置針下連續臂叢神經阻滯(肌間溝)運用于斷肢再植手術的麻醉及術后鎮痛是行之有效的，神經刺激針輔助靜脈留置針鎮痛效果滿意，并發癥少，為術后鎮痛提供了新的途徑，鎮痛效果滿意，有利于斷肢再植成功。

［1］ Singelyn FJ，Lhotel L，Fabre B.Pain relief after arthroscopic shoulder surgery:a comparison of intraarticular analgesia，suprascapular nerve block，and interscalene brachial plexus block.Anesth Analg，2004，99:589-592．

［2］ Delaunay L，Souron V，Lafosse L，et al，Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair:subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine.Reg Anesth Pain Med，2005，30:117-122．

［3］ 吳紅，陸文漢．動靜脈留置針連續臂叢神經阻滯用于上肢手術的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2005，21(4):279．

［4］ 李憲華，王際孟，馬衛東，等.“Y”形靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯麻醉及術后自控鎮痛的臨床研究.山東醫藥，2005，45(8):35-36．

［5］ 陳秀聰，王雅端，謝文欽.應用神經叢刺激儀定位行鎖骨重點下徑路臂叢神經阻滯的體會.臨床麻醉學雜志，2005，21(4):277．

053000河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科

張同軍 E-mail:ztj7708@sina.com