首劑大劑量肺表面活性物質治療重度早產兒呼吸窘迫綜合征

唐衛華

首劑大劑量肺表面活性物質治療重度早產兒呼吸窘迫綜合征

唐衛華

目的比較首劑不同劑量的肺表面活性物質PS對重度早產兒呼吸窘迫綜合征RDS療效的影響。方法將2005年2月至2012年4月NICU住院治療的重度RDS患兒46例分為治療組與對照組，每組23例。首劑大劑量PS組為治療組，PS用量200 mg/kg;首劑小劑量PS組為對照組，PS用量100 mg/kg。比較兩組患兒的用藥總劑量，使用PS前及6 h后的血氣分析、PaO2/FiO2及機械通氣時間、住院監護時間。結果兩組患兒在PS用藥總劑量方面差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患兒在機械通氣時間，氧療時間、住院監護時間等均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P均＜0.05)。PS治療6 h后兩組患兒的PaO2、PaO2/FiO2均較治療前顯著升高(P均＜0.05)。但升高的程度兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。結論PS首劑治療量達200 mg/kg時治療重度RDS的效果優于首劑治療量100 mg/kg。

肺表面活性物質;呼吸窘迫綜合征;嬰兒;早產;重度早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)為表面活性物質缺乏所致，表現為進行性呼吸困難，病理上出現肺透明膜，又名肺透明膜病。絕大多數病例發生在胎齡低于35周的早產兒。尤以胎齡低于32周，出生體重低于1500 g為多，我國發病率約為1%，較歐美國家低［1］。肺表面活性物質(Pulmonary Surtactant，PS)治療RDS近年來已在臨床得到廣泛應用。PS劑量傳統方法首劑給予100 mg/kg，如未見好轉，再重復給藥，但臨床上發現此劑量對重度RDS療效欠佳。本研究采用首劑大劑量PS治療RDS，取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月至2012年4月在我縣婦幼保健院和我院NISU住院治療的重度RDS患兒46例。男24例(52.2%)，女22例(47.8%);胎齡28～34周;于出生后30 min～5 d入院。單胎38例(82.6%)，雙胎8例(17.4%);剖宮產28例(60.9%)，陰道分娩20例(43.5%);有窒息史6例(13.0%)，母孕期存在合并癥(妊娠高血壓綜合征，妊娠糖尿病和妊娠晚期出血)10例(21.7%)，胎盤早剝2例(4.3%)，壞死性小腸結腸炎1例(2.2%)。征得家長同意后分為治療組與對照組，每組23例。給予PS(固爾蘇，意大利產，主要成分豬肺磷脂)治療，首劑大劑量組為治療組，首劑PS 200 mg/kg;首劑小劑量組為對照組，首劑PS 100 mg/kg。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 治療組與對照組患兒在日齡、胎齡、體質量、性別及Apgar評分方面比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒使用PS情況比較 治療組與對照組患兒在首劑PS治療量上比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患兒在PS治療總量及首劑使用時間方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組只使用1次PS即達到預期的臨床治療效果，未用第2劑;對照組中15例給予2次PS，4例給予3次 PS，見表2。

2.3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血氣分析和PaO2/FiO2比較 兩組患兒在使用首劑PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均較同組用藥前顯著升高(P＜0.05)。同時，治療組患兒使用首劑PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均較對照組明顯升高(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒療效比較 治療組患兒的機械通氣時間、氧療時間及住院監護時間均低于對照組，差異有統計學意義(P均＜0.05)，見表4。

表1 治療組與對照組患兒的臨床資料比較(±s，例)

表1 治療組與對照組患兒的臨床資料比較(±s，例)

組別 例數 日齡(胎齡(性別(例)體質量(Apgar評分(x ± s，分)1 min 5 min治療組 23 3.7±2.1 31.0±2.5 1480±362 17 6 5.86±1.78 5.x ± s，h)±s，周)x ± s，g)男 女79±1.88對照組 23 3.6±3.0 31.2±2.3 1502±360 16 7 7.72±1.23 7.69±1.34

±s)表2 治療組與對照組患兒PS使用情況比較(

±s)表2 治療組與對照組患兒PS使用情況比較(

注:與對照組比較，1)P＜0.05

表3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血氣分析和PaO2/FiO2比較(±s)

表3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血氣分析和PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組用藥前比較，1)P＜0.05;與同時間點對照組比較，2)P＜0.05

組別 例數PH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)PaO2/FiO2(kPa)用藥前 6 h后 用藥前 6 h后 用藥前 6 h后 用藥前 6 h后治療組 23 7.29±0.08 7.38±0.07 5.75±3.29 8.19±1.221)2) 6.33±1.26 4.70±1.47 9.72±2.36 19.61±5.111)2)對照組 23 7.28±0.05 7.37±0.06 5.24±2.56 7.07±1.381) 5.94±0.67 4.58±1.32 9.27±2.15 17.08±6.191)

表4 治療組與對照組患兒臨床療效比較(x ± s，d)

2.5 兩組患兒并發癥比較 治療組患兒并發肺炎3例，無肺氣漏、肺出血、肺不張及視網膜病等并發癥的發生;對照組患兒發生肺氣漏3例，肺不張4例，肺炎3例，肺出血1例，無視網膜病的發生。

3 討論

肺表面活性物質PS合成不足是早產兒RDS發生發展的病理基礎。RDS患兒肺組織存在廣泛性肺不張和散在性肺泡過度充氣現象。由于肺毛細血管通透性增加，血漿及炎性細胞滲出，導致肺泡、肺間質，肺泡壁和終末細支氣管壁附有透明膜。上述病理變化嚴重影響患兒肺部氣體交換，出現嚴重的低氧血癥，高碳酸血癥和酸中毒［3］。PS的合成受PH、溫度、灌注等影響，窒息、低氧血癥、肺部血液灌注不足、低血壓、寒冷損傷、酸中毒等均能抑制PS的合成［4］，肺損傷時，從血中滲到肺泡內的蛋白有抑制PS活性的作用，蛋白對PS的抑制作用是可逆的，存在竟爭機制即PS濃度高時，蛋白抑制作用小，PS濃度低時，蛋白抑制作用增大。以上均說明RDS存在PS缺乏或功能不足，同時也為RDS應用PS治療提供了理論依據。PS具有降低肺泡表面張力，維持小氣道的開放狀態，預防液體向肺泡內滲出，促進粘液清除，增強免疫防御機制等功能。多中心隨機對照研究［5］使用外源性PS治療RDS引起的嚴重早產兒呼吸衰竭，能有效改善患兒氧合和通氣效率。通過臨床觀察，我們認為首劑大劑量PS能快速分布至多級肺泡，在同一時間內降低大部分肺泡表面張力，使肺泡張開，進行有效的通氣氧合，可在短時間內降低呼吸機參數，縮短機械通氣時間。減少間質性肺氣腫、縱膈氣腫、氣胸、肺氣漏、肺不張、呼吸機相關性肺炎、視網膜病等應用呼吸機并發癥的發生。

PaO2、PaO2/FiO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指標，PaO2直接反映有無低氧血癥及嚴重程度，其高低與FiO2的有一定關系，不同患兒的FiO2不同，給互相間PaO2比較帶來一定誤差。而PaO2/FiO2比值則在一定程度上排除了FiO2的影響。應用PS治療RDS后，兩組患兒上述指標均明顯升高，臨床觀察到治療組PaO2、PaO2/FiO2升高速度快，且上機時間、用氧時間、住院監護時間均顯著少于對照組，說明首劑大劑量PS能迅速提高肺的順應性，改善重度RDS患兒的肺氧合功能，可在RDS急性期阻斷嚴重缺氧引起的病理生理過程，減少持續嚴重缺氧造成各個重要臟器的損害。另外，隨著肺氧合功能快速改善、FiO2和機械通氣壓力降低，可減少高氧和高壓力通氣對肺臟等器官的損傷，減少并發癥的發生。在RDS病程中常存在酸中毒、肺水腫、肺出血及血流動力學改變等合并癥，PS的缺乏或失活只是其病理生理改變之一。因此，在應用PS治療的同時，應及時處理各種合并癥，減少影響PS發揮作用的不利因素，如糾正酸中毒，限制液體，減輕肺水腫及肺出血，擴張肺血管以降低肺動脈壓力，消除右向左分流等，這樣才能保證PS改善順應性及氧合功能，改善RDS患兒的預后。

本研究應用大劑量PS給藥，取得良好效果，與國內外部分報道一致［6，7］，未見藥物不良反應。本研究結果顯示，對于重度RDS患兒，PS首劑治療量達到200 mg/kg組的治療效果明顯優于首劑100 mg/kg組。首劑大劑量PS治療，只用1次即可達到療效，與首劑小劑量多次應用相比，兩組PS治療總劑量基本相同，但首劑大劑量可增加治療成功率，縮短呼吸機應用時間，特別是SIMV治療時間，縮短用氧時間及住院監護天數，減少并發癥的發生，提高患兒的生存質量，降低醫療費用。

［1］ 陳榮華，陳樹寶，朱啟镕，等.兒科查房手冊.第3版，江蘇科學技術出版社，2008:17-20．

［2］ Berger TM，Stocker M.Ventilation of newborns and infants.Anaesthesist，2004，53(8):690-701．

［3］ 孫眉月.早產兒肺透明膜病診治進展，中國新生兒科雜志，2006，21(1):57-58．

［4］ 宋國維.肺表面活性物質的代謝及臨床應用.實用兒科臨床雜志，2005，18(2):84-87．

［5］ 新生兒呼吸疾病研究協作組.豬肺表面活性物質治療MAS的多中心隨機對照研究.中華兒科雜志，2005，43(5):354-359．

［6］ 張琪，宋國維.肺表面活性物質在新生兒疾病的應用.小兒急救醫學，2003，10(4):202-204．

［7］ Halliday HL，speer Cp，Robertson B，Treatment of Severe meconiun aspiration syndrome with porcine surfactant Collaborative Surfactant Study Group.Eur J Pediatr，1996，155(12):1047-1051．

463200河南省確山縣人民醫院兒科

1.2 診斷標準 RDS診斷標準［2］;①胎齡不足37周。②出生時或出生后不久(4～6 h)即出現進行性呼吸窘迫表現。③雙肺呼吸音減弱。④X線胸片示肺透亮度減低，可見肺部顆粒狀或細小網狀陰影及支氣管充氣征，甚至見肺野呈“白肺”改變。

1.3 觀察指標 觀察各組患兒首劑PS使用次數、使用總劑量、PS治療前及治療后6 h的血氣分析、PaO2/FiO2、機械通氣時間、氧療時間、監護室住院時間及并發癥。

1.4 治療方法 全部RDS患兒確診后在支持治療的基礎上均行氣管插管、呼吸機輔助通氣(SIMV模式)，給予PS后經X線胸片檢查，提示RDS患兒通氣改善后，改為鼻塞式持續氣道正壓通氣(nCPAP)。每次給予PS治療后6～8 h行X線胸片及血氣分析檢查，如患兒呼吸情況改善不明顯，間隔6～12 h使用第2、3劑PS。取患兒仰臥位，每1.5 ml分2次從氣管插管內快速注入PS，不需改變患兒體位，每次給藥后復蘇氣囊加壓給氧5 min。PS注入完畢后呼吸機通氣，根據臨床情況將呼吸機參數調低，6 h內不吸痰，同時持續監測經皮血氧飽和度等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數比較采用完全隨機化設計資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。