硝普納聯(lián)合替羅非班治療急診冠脈介入中無復(fù)流現(xiàn)象的療效觀察

張彥宏 張廣成

硝普納聯(lián)合替羅非班治療急診冠脈介入中無復(fù)流現(xiàn)象的療效觀察

張彥宏 張廣成

目的觀察硝普鈉聯(lián)合替羅非班對(duì)急性前壁心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療中無復(fù)流患者冠脈TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)、左心室功能和收縮同步性的影響。方法59例明確診斷為首次急性前壁心肌梗死行急診冠狀動(dòng)脈介入治療無復(fù)流的患者被隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(29)例，對(duì)照組于無復(fù)流即刻經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予硝酸甘油200 μg，治療組于無復(fù)流即刻經(jīng)微導(dǎo)管選擇性冠脈內(nèi)給予硝普鈉200 μg及替羅非班500 μg均于2 min內(nèi)注射，兩組患者均于冠脈介入術(shù)后給予替羅非班6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入，持續(xù)24 h。觀察2組患者給藥5 min后冠脈TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)，治療后6個(gè)月用平衡法核素心室顯像及相位分析自動(dòng)獲得左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)。結(jié)果治療組給藥5 min后TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)顯效率均高于對(duì)照組，術(shù)后第6個(gè)月治療組左室收縮功能參數(shù)、舒張功能參數(shù)及心室收縮同步性參數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論經(jīng)微導(dǎo)管選擇性聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班可明顯改善急性心肌梗死冠脈介入中無復(fù)流患者梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)、左室收縮和舒張功能，增加左室收縮同步性。

急性心肌梗死;硝普鈉;替羅非班;無復(fù)流;心室收縮和舒張功能;同步性

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組為2010年6月至2011年10月連續(xù)急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的首次急性心肌梗死患者30例，對(duì)照組為2009年3月至2010年6月連續(xù)急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的首次急性心肌梗死患者29例，急性心肌梗死診斷符合世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者均經(jīng)冠脈造影證實(shí)為前降支閉塞，除外鈣化病變、多支病變及有側(cè)枝循環(huán)病例。兩組患者術(shù)前梗死相關(guān)血管病變?yōu)?00%閉塞(TIMI血流0級(jí))。無復(fù)流定義為在球囊擴(kuò)張或支架植入后，無撕裂及夾層的前提下，出現(xiàn)TIMI血流≤2級(jí)者。兩組患者年齡、性別、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間、梗死部位據(jù)前降支開口距離、病變長度、無復(fù)流后TIMI血流分級(jí)、危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙史等)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

組別 例數(shù) 年齡(歲)性別(例)阻塞部位男 女 近段 中段 遠(yuǎn)段無復(fù)流后TIMI發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間(和)高血壓(例)糖尿病(例)吸煙史(例)高血脂(例)血流分級(jí)0-1級(jí) 2級(jí)治療組30 63.2±10.5 16 14 16 10 4 4.8±2.6 15 16 18 12 14 16對(duì)照組29 62.8±11.6 15 14 15 9 5 4.7±3.0 16 15 17 11 14 15

1.2 方法 所有患者術(shù)前給予氯吡格雷300 mg及拜阿斯匹林300 mg嚼服，經(jīng)股動(dòng)脈入路，術(shù)中給予肝素100U/kg，按照J(rèn)udkins法行冠脈造影及支架術(shù)，選擇適宜球囊預(yù)擴(kuò)張成功后(靶血管血流達(dá)到TIMI3級(jí))置入適宜支架。出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象后，對(duì)照組于PCI即刻經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注入，治療組于PCI即刻經(jīng)微導(dǎo)管選擇性冠脈內(nèi)給予硝普鈉200 μg和替羅非班500 μg均于2 min內(nèi)緩慢注射，給藥5 min后行冠脈造影檢查，記錄兩組患者冠脈造影圖像，兩組患者均于冠脈介入后給予替羅非班6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入，持續(xù)24 h。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、抗凝、降脂、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等藥物。治療后第6個(gè)月用平衡法核素心室顯像檢查及相位分析自動(dòng)獲得心室功能及同步性參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察注射藥物5 min后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)。TIMI血流分級(jí)按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，TIMI心肌灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):造影劑不能進(jìn)入心肌微血管床;1級(jí):造影劑緩慢進(jìn)入心肌微血管床，但不能排出;2級(jí):造影劑緩慢進(jìn)入心肌微血管床并延遲排空;3級(jí):造影劑快速進(jìn)入心肌微血管床并快速排空。

治療后6個(gè)月用平衡法核素心室顯像及相位分析自動(dòng)獲得左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成急診PCI治療，術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生死亡病例。兩組患者術(shù)前梗死相關(guān)血管病變100%閉塞(TIMI血流0或1級(jí))，球囊成功預(yù)擴(kuò)張后TIMI血流3級(jí)，無復(fù)流多發(fā)生在預(yù)擴(kuò)張成功并植入第一個(gè)支架后，發(fā)生無復(fù)流時(shí)梗死相關(guān)血管前向血流TIMI分級(jí)為0～2級(jí)，兩組比較無明顯差異。

2.1 兩組患者給藥5 min后TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)比較見表2。TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)恢復(fù)3級(jí)為顯效，治療組給藥5 min后TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)顯效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2.2 兩組患者左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)見表3術(shù)后第6個(gè)月治療組收縮功能參數(shù)(左室峰射血率、左室峰射血率時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù))明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療組舒張功能參數(shù)(左室峰充盈率、左室峰充盈率時(shí)間、左室舒張末期壓力)明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療組心室收縮同步性參數(shù)(相角程、峰相位、峰相位半高寬)均較對(duì)照組顯著減小。

表1 兩組患者給藥后5 minTIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)(例，%)

表2 心臟收縮、舒張功能和心室收縮同步性參數(shù)比較(±s)

表2 心臟收縮、舒張功能和心室收縮同步性參數(shù)比較(±s)

注:(1)兩組間比較差異具有顯著性(P＜0.05)

項(xiàng)目單位 對(duì)照組 治療組左室舒張末期壓力 mm Hg 25.04±10.25 18.82±7.56(1)左室射血分?jǐn)?shù) % 45.62±17.30 59.68±12.24(1)左室峰射血率 EDV/s 2.84±1.02 3.92±1.06(1)左室峰射血率時(shí)間 ms 142±20 120±28(1)左室峰充盈率 EDV/s 2.06±0.72 2.98±0.70(1)左室峰充盈率時(shí)間 ms 230±58 168±56(1)相角程 DEG 19.12±8.52 12.18±5.24(1)峰相位 ° 66.12±14.86 46.38±15.12(1)峰相位半高寬 ° 25.28±9.58 19.28±5.12(1)

3 討論

急性心肌梗死患者心肌再灌注治療是一種積極的治療措施，其中急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是主要的再灌注治療方法，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈復(fù)流，瀕臨壞死的心肌得以存活或心肌壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有益。與心肌充分復(fù)流的患者相比，冠脈無復(fù)流不能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，已成為PCI近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心源性猝死及心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在梗死恢復(fù)期可使左室重構(gòu)嚴(yán)重，左室功能更多受累［1］，因此，解決急性心肌梗死患者急診冠脈介入無復(fù)流現(xiàn)象對(duì)患者的預(yù)后具有十分重要的意義。無復(fù)流現(xiàn)象采用不同的檢測方法發(fā)生率報(bào)道不一，有學(xué)者采用超聲心肌聲學(xué)造影(MCE)技術(shù)檢測到急性心肌梗死患者冠脈介入治療術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率高達(dá)37%～43%。目前認(rèn)為，無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制可能涉及多種因素，但其本質(zhì)特征與嚴(yán)重的微血管功能障礙有關(guān)，主要包括微血管痙攣、微血栓形成及栓塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及細(xì)胞淤滯等［2］。

急性心肌梗死患者血小板激活過程中會(huì)釋放五羥色胺、血栓素A2等縮血管物質(zhì)，引起微血管痙攣，硝普鈉具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張活性，能夠降低無復(fù)流血管遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈和微血管的阻力，達(dá)到防治無復(fù)流的作用。球囊擴(kuò)張會(huì)把罪犯血管中的血栓擠碎成纖維碎片或微栓子，栓塞遠(yuǎn)端血管［3］，替羅非班通過抑制血小板聚集，減少血小板活化和微血栓形成，提高心肌細(xì)胞再灌注水平，縮小心肌無復(fù)流區(qū)域，也有學(xué)者通過研究證實(shí)，替羅非班可能通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞而起到了減少無復(fù)流的作用［4］。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給藥進(jìn)入無復(fù)流血管的藥量有限，采用經(jīng)微導(dǎo)管注射藥物可以到達(dá)無復(fù)流血管遠(yuǎn)端血管床。硝普鈉聯(lián)合替羅非班選擇性冠脈內(nèi)給藥可以有效地?cái)U(kuò)張微血管、抑制微血栓形成，恢復(fù)微血管功能，明顯改善無復(fù)流患者TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)，顯效率明顯高于對(duì)照組。

無復(fù)流患者微循環(huán)血流不能恢復(fù)，心肌不能實(shí)現(xiàn)有效、充分的灌注，心肌壞死面積大，存在較多冬眠心肌和頓抑心?。?］，左室重構(gòu)、室壁瘤發(fā)生率高，局部心肌收縮功能減低或消失，心肌收縮力明顯下降，左室收縮和舒張功能顯著受損。治療組患者給藥后無復(fù)流現(xiàn)象改善顯效率較對(duì)照組高，治療組患者術(shù)后第6個(gè)月心臟收縮功能參數(shù)(左室峰射血率、左室峰射血率時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù))和舒張功能參數(shù)(左室峰充盈率、左室峰充盈率時(shí)間、左室舒張末期壓力)明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明選擇性冠脈內(nèi)聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班后，明顯地恢復(fù)了前向血流，改善了無復(fù)流患者的心肌微循環(huán)障礙，明顯地改善了無復(fù)流患者左室收縮及舒張功能，減輕了左室重構(gòu)和心室功能的惡化。本研究同時(shí)顯示治療組心室收縮同步性參數(shù)(相角程、峰相位、峰相位半高寬)均較對(duì)照組顯著減小，表明選擇性冠脈內(nèi)聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班后，減輕了心室收縮同步功能受損程度。

近年來針對(duì)冠脈介入過程中出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象進(jìn)行了大量研究，但急性心肌梗死早期介入治療時(shí)無復(fù)流現(xiàn)象的臨床防治仍較為困難，盡管本研究樣本量較少，但臨床實(shí)踐證明:急診冠脈介入術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后經(jīng)微導(dǎo)管聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班是一種簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的方法，能夠提高即刻冠脈血流，改善遠(yuǎn)期心室功能和心室收縮同步性，改善急診冠脈介入治療術(shù)后患者的臨床預(yù)后。

［1］ 韓雅玲，鄧捷，荊全民，等.急性心肌梗死急診介入治療無再流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素及對(duì)長期預(yù)后的影響.中華心血管病雜志，2006，34(6):483-486．

［2］ 楊躍進(jìn).經(jīng)皮冠脈介入治療中無再流的診斷、治療和預(yù)防.中華心血管病雜志，2004，32(7):662-664．

［3］ 王長華，陳岱韻，楊新春，等.急性心肌梗死急診介入后無復(fù)流的預(yù)測模型.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(11):1170-1173．

［4］ 唐強(qiáng)，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學(xué)雜志，2006，14(2):97-99．

［5］ 張強(qiáng)，傅向華，信栓力，等.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心肌灌注水平對(duì)心肌存活性的影響.臨床心血管病雜志，2008，24(11):811-814．

130021吉林省人民醫(yī)院

部分急性心肌梗死患者在行靶血管急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過程中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，不能實(shí)現(xiàn)有效、充分的心肌血流灌注，無復(fù)流是繼續(xù)缺血、梗塞延展、心室重構(gòu)、心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測指標(biāo)，也是嚴(yán)重心肌和微血管損傷的標(biāo)記，因而及時(shí)處理無復(fù)流是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究對(duì)急性前壁心肌梗死患者急診冠脈介入治療中出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象，選擇性冠脈內(nèi)注射硝普鈉及替羅非班，探討其對(duì)無復(fù)流血管TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)、心室功能及收縮同步性的影響。