臨床實用心電圖入門第十七講早期復極綜合征及Brugada綜合征

2012-10-30 07:11:32薛松維

中國鄉村醫藥 2012年4期

薛松維

心內科主任醫師

早期復極綜合征（early repolarization syndrome，ERS），主要心電圖表現為部分導聯QRS結尾與ST段起始部有切跡和ST段弓背向下抬高為特征。過去一直認為早期復極綜合征是正常電生理的變異，沒有太大的臨床意義，僅作為心肌梗死急性期早期的鑒別診斷之一，但進一步研究發現，少數早期復極綜合征可能是猝死發生的先兆，需要特別警惕。有學者認為，要用早復極變異名稱取代早期復極綜合征。

一、J點、J波與J波綜合征

早期復極綜合征的產生關鍵是J點與J波（見圖17-1）。眾所周知：QRS波群代表心室除極，T波代表心室復極，ST段為心室復極早期。J點本意為QRS波群與ST段的結合點，即心室除極與復極的轉折點，本應出現在S波結尾時，但由于發生了提前復極，使J點前移至R波下降支的未到基線之前處，同時產生頓挫的、有切跡的錯綜小波，稱為J波，并導致了隨后ST段弓背向下抬高。

近期心電學專家提出“J波綜合征”這一概念，包括三種與J波有關的嚴重病理現象：①早期復極綜合征的特發性室顫；②Brugada綜合征的特發室速與室顫；③心肌梗死早期超急性損傷期的缺血性J波。本講主要介紹早期復極綜合征及Brugada綜合征。

二、早期復極綜合征

早期復極綜合征常見于青壯年男性，特別是在心動過緩的運動員中較多。早在1936年國外有學者描述此癥，認為是正常的變異。1971年Parisi調查報告早期復極綜合征成人自然發生率1.0%～2.5%，認為屬于先天性心臟電傳導異常及良性或生理性變異，無需特別處理，只是要與心肌梗死早期超急性損傷期的ST段弓背向上抬高相鑒別。近年來對早期復極綜合征有了進一步的認識。

早期復極綜合征常見于身體健壯青年男性，在心跳較緩慢時發生。多數人可無明顯癥狀。少數人可伴有心悸、胸悶，甚至胸痛癥狀。與冠心病不同之處在于其癥狀與心電圖ST段抬高，可持續數日、數月，甚至數年。

早期復極綜合征心電圖特征(見圖17-2與17-3):①J點未到基線，發生提前復極現象;②出現明顯J波，QRS終末部分呈現錯綜小波，有切跡或頓挫;③隨后ST段弓背向下抬高，通常在V3導聯最明顯，可達0.3～0.4mV，而肢體導聯一般不超過0.2mV；④心電圖改變可持續存在，甚至1年以上;⑤提高心率后可使多數ST段恢復正常;⑥可伴有Ⅰ度房室傳導阻滯或竇性心動過緩現象。

近年來心內科特別關注“缺血性J波”現象，它是心肌缺血與梗死超急性損傷期心電圖改變之一及新的預警信號。與此同時，臨床與電生理研究提示，早期復極綜合征并不總是安全無事，有時具有惡性室性心律失常的潛在基礎（見圖17-4）。

有研究認為，早期復極綜合征、Brugada綜合征和特發性室顫可能是同一事物的不同表現，大樣本病例對照研究顯示，早復極人群的特發性室顫風險是無早復極人群的6倍。隨訪30年1萬例早復極患者的研究顯示，下壁導聯ST段抬高＞0.2mV，心臟性死亡的風險增加3倍。進而使我們更加關注要進行早復極危險分層。要及時識別潛在高危患者進行猝死預防，以下幾條特征有助于識別高危者：①下壁導聯J波抬高超過0.2mV；②幾乎全部導聯都出現早復極圖形；③J波一過性增大，有明顯切跡和頓挫；④室性心律失常發源地與早復極圖形部位一致；⑤心臟電生理檢查可誘發室顫；⑥心室晚電位檢查強陽性；⑦不明原因的反復暈厥者；⑧有原因不明的猝死家族史及猝死生還者。

三、Brugada綜合征

Brugada綜合征直譯為布魯戈達綜合征，但目前缺乏統一的中文譯名，因此依然稱為Brugada綜合征。這是由西班牙兩醫生Brugada兄弟1992年首先報道。心電圖的典型表現為右胸導聯（V1～3）持續性特征性（穹隆型或馬鞍型）抬高，右束支阻滯（RBBB）圖形，而Q-T間期正常（見圖17-5）。

Brugada綜合征的臨床特點為不明原因猝死，青壯年健康男性為多（男女比例10∶1），大多數在睡眠中發生，有惡性心律失常事件家族史。發作時表現為多形性室速或室顫（見圖17-6）。可有反復暈厥之癥狀，平素各項檢查均無器質性心臟病證據。目前認為最有效的治療方法為置入埋藏式心律轉復除顫器（ICD），口服奎尼丁可作為替代治療。