國家中醫藥管理局農村中醫適宜技術推廣專欄(62)主管拖線法治療單純性肛瘺技術

陸金根

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院 200032)

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，在我國占肛管直腸疾病發病人數的1.7%～3.6%，由于局部腫脹疼痛、反復流膿，病情變化多端，嚴重影響了患者的日常工作及學習、生活。手術是治療肛瘺的主要手段之一，各種術式都不同程度存在創面損傷大、愈合周期長、術后易復發等問題，嚴重影響患者的生活質量。目前，大多數學者認為肛瘺的治療目的是既要消除瘺管，又要保存肛門節制功能。

20世紀70年代末，筆者借助祖國醫學“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承了古法“蝕管療法”、“藥線療法”、“掛線療法”之長，創制了“隧道式拖線療法”，早期加入提膿祛腐丹藥令瘺管管壁化脫，隨線引流而出，肛門損傷小，愈合快。21世紀以來，拖線療法治療肛瘺診治方案經過不斷優化，特別是基于保護括約肌目的，創造性地將拖線療法運用于肛瘺的主管道拖線，能明顯縮短病程，降低治療費用，提高患者的生活質量，保護肛管括約功能。

1 疾病診斷標準

1.1 西醫診斷標準 有肛門直腸周圍膿腫病史，局部有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀。符合1975年中國衡水會議肛瘺統一標準分類法中低位單純性肛瘺和高位單純性肛瘺診斷標準。以外括約肌深部劃線為標志，瘺管經過此線以上為高位，在此線以下為低位；只有單一內口、瘺管、外口為單純性，有兩個或兩個以上內口，或瘺管或外口為復雜性。①低位單純性肛瘺：只有一個瘺管，并通過外括約肌深部以下，內口在肛竇附近。②低位復雜性肛瘺：瘺管在外括約肌深部以下，外口和瘺管有兩個以上者，內口一個或幾個在肛竇附近。③高位單純性肛瘺：僅有一條瘺管，管道穿過外括約肌深部以上，內口位于肛竇部位。④高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，瘺管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有一個或兩個以上的內口。

1.2 中醫診斷標準 根據國家中醫藥管理局行業診療標準及中華中醫學會肛腸分會診斷標準。①低位單純性肛漏：只有一條管道，且位于肛管直腸環以下。②低位復雜性肛漏：具有兩條以上管道，位于肛管直腸環以下，且有兩個以上外口或內口。③高位單純性肛漏：只有一條管道，穿越肛管直腸環或位于其上。④高位復雜性肛漏：管道有兩條以上，位于肛管直腸環以上，且有兩個以上外口或內口。

2 適應證

低位單純性和高位單純性肛瘺。

3 禁忌證

不符合單純性肛瘺的診斷標準者；管道最高端在內口上方超過1.0cm以上者；術前或術中發現主管道預拖線部位有較明顯支管道或存在潛在空腔者。

4 技術操作方法

4.1 器械準備 醫用絲線，銀質球頭探針，不銹鋼硬刮匙，針頭。

4.2 詳細操作步驟 采用側臥位或截石位，常規消毒鋪巾，局部麻醉或鞍麻。以銀質球頭探針自肛瘺外口處探入，如外口暫時閉塞可稍作切開，外口切開的寬度一般以瘺管長度的1/3為宜，以盡量保存肛管皮膚為原則，左手食指放入肛管直腸內協助探查。探明內口的位置后，將銀質球頭探針從內口穿出，貫通內外口，以刮匙清除內口及管道內的壞死組織，如管壁較厚者，可予以部分剪除。用銀質球頭探針將10股醫用絲線（國產7號）引入主管道內，10股絲線兩端打結，使之呈圓環狀。放置在瘺管內的整條絲線，應保持松弛狀態。檢查手術區無出血點后，常規包扎固定。術后創面處理：①術畢次日起每日早晚或便后換藥，一日2次。②換藥前先做局部清潔，以1∶5000高錳酸鉀液熏洗坐浴20分鐘，水溫控制在35～40℃。③換藥時拭凈瘺管、外口、創面及絲線上的膿腐組織，換藥中用0.9%氯化鈉注射液沖洗2次，用干燥的紗條吸干管道及創面的分泌物。④將提膿祛腐藥九一丹放在絲線上緩慢拖入瘺管內蝕管。拖線蝕管時間一般為10～14天（視膿腐脫落的快慢而定）。⑤待引流創面及環形絲線上無明顯膿性分泌物后，采用“分批撤線法”撤除絲線。⑥撤線方法：每兩天撤線一次。分批撤線步驟：5、3、2，即第一次5股，第二次3股，第三次2股。⑦自撤線開始之日起，肛管內放置消毒紗布1/2塊（煙卷狀），肛門周圍配合“墊棉壓迫法”，直至創面愈合。拖線粗細的界定：一般多采用10股醫用7號絲線。管道腔徑1cm以上或預拖線部位非管道狀結構，呈殘腔狀不規則結構，為到達最佳引流效果，可以增加絲線股數。拖線長度的界定：一般建議拖線在管道內的長度應以＜5cm為宜。若欲拖線部位管道長徑＞5cm，建議將管道截斷，分別予以拖線處理。拖線深度的界定：根據管道走行，拖線術適用于各種解剖層次和深度。

拖線術操作示意圖

4.3 治療時間及療程 主管拖線法的手術時間一般在半小時左右，術后拖線蝕管時間一般為10～14天（視膿腐脫落的快慢而定），待引流創面及環形絲線上無明顯膿性分泌物后，采用“分批撤線法”撤除絲線，整個主管拖線法的療程約為28天。

4.4 關鍵技術環節 手術時，探明內口的位置后，以硬刮匙清除內口及管道內的壞死組織，通過銀質球頭探針將10股醫用絲線引入主管道內，10股絲線兩端打結，使之呈圓環狀。術后創面換藥時將提膿祛腐藥九一丹放在絲線上緩慢拖入瘺管內蝕管。注意拆除拖線時機的把握，根據專科醫生的臨床經驗判斷，包括觀察局部肉芽組織色澤（應新鮮紅活）、分泌物的性狀（應呈清亮透明黏稠狀態）。在術后第10天行超聲診斷，根據超聲提示管道腔徑＜0.5cm，可以考慮拆除拖線，進行下一階段治療；管道腔徑＞0.5cm，應保持拖線引流14天左右。強調需將超聲診斷與醫生的經驗判斷相結合，靈活掌握拖線時間。拆除拖線前的準備工作：應貫穿整個治療過程中，包括術中引流切口的設計、換藥過程中創口的觀察與處理。準備拆除拖線前建議行結腸水療，控制排便。將拖線段管壁以刮匙充分搔刮，以創面有新鮮出血為度。拆除拖線后注意配合應用墊棉壓迫法：根據管道走行方向受力并坐壓，一般需坐壓3天（每天坐壓時間應＞5h），在此過程中應控制排便。

4.5 注意事項

4.5.1 術前評估結合術中探查，注意主管拖線法的適應證。

4.5.2 操作過程中準確尋找并徹底清除內口，同時清除內口和感染的肛腺及臨近管道內的壞死組織，并配合刮匙搔刮。

4.5.3 合理掌握拖線時間，一般為10～14天，以管壁化脫、壞死組織和分泌物引流干凈通暢為度。若拖線保留時間過短，則壞死組織和異物會殘留于管腔，影響正常肉芽組織生長，使管腔難以愈合或愈合后復發。而拖線保留時間過長，易造成異物刺激管壁，引起管壁纖維化、上皮化，亦影響管腔的適時愈合。

4.5.4 拆除引流拖線后需配合壓迫法，借用壓墊之持久力，使管道前后壁貼合，管腔組織得以向心性生長，最終使管腔粘連閉合。

5 可能的意外情況及處理方案

5.1 升丹制劑局部過敏反應 表現為創面周圍散發皮疹、色紅、瘙癢等。立即停用升丹類制劑，一般數日后癥狀可自行緩解。少數過敏反應明顯者，可酌用抗過敏藥物。

5.2 拖線松脫 未到拆除拖線期，拖線自行松脫。術中操作及術后換藥注意操作細節，若發生拖線松脫則及時更換拖線。

復習題

1.主管拖線法手術適應證( )

A低位單純性肛瘺

B低位復雜性肛瘺

C高位單純性肛瘺

D高位復發性肛瘺

2.中醫診斷標準中低位單純性肛瘺定義( )

A只有一條管道

B具有兩條以上管道

C位于肛管直腸環以上

D位于肛管直腸環以下

3.實施主管拖線法時，患者所取體位( )

A俯臥位

B側臥位

C截石位

D仰臥位

4.正確分批撤線步驟( )

A 5、3、2

B 5、2、3

C 3、2、5

D 2、3、5

5.拆除拖線后應用墊棉壓迫法的步驟( )

A根據管道走行方向受力并坐壓

B需坐壓3天左右

C每天坐壓時間應＞5h

D控制排便