人體輸尿管的應用解剖學研究

羅德憲

（四川省食品藥品學校，四川 樂山 614201）

自上世紀國外學者通過后腹腔鏡觀察并對腹膜后間隙的空間結構進行病理活檢起，臨床上輸尿管積水、結石、腫瘤等疾病的診斷與治療技術得到突飛猛進的發展。傳統診斷輸尿管結石等輸尿管疾病的方法有X線檢查、B超檢查、尿路造影等，但檢查結果易受到腸氣、靜脈石等多種因素的干擾［1］。盡管CT檢查的應用顯著提高了輸尿管疾病診斷的準確性，但輸尿管全段掃描增加了人體輻射的風險。目前國內外學者對輸尿管狹窄的數目、位置、狹窄程度等的結論各不相同［2］。而臨床上在進行輸尿管手術時，常常會損傷患者的生殖股神經，手術治療后患者在陰囊或股三角處易出現皮膚神經痛，若男性患者提睪肌發生癱瘓則會導致精子的發育成熟障礙，從而影響生育［3，4］。本研究對經福爾馬林固定的40例成人尸體80條輸尿管的外形、內徑及其與生殖股神經的位置關系進行解剖測量，以明確輸尿管生理狹窄的數目、位置以及與生殖股神經的位置關系，從而為臨床輸尿管疾病診斷與手術治療提供解剖學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇經福爾馬林固定的40具成人尸體共80條輸尿管，其中，男性26具，女性18具，年齡34～62歲。

1.2 研究方法

按以下標準將輸尿管分為四段：腹段（腎盂輸尿管移行區至跨髂血管以上部分）、髂血管段、盆段（輸尿管跨過髂血管后至穿過膀胱壁以上部分）和膀胱壁內段。將輸尿管縱行剖開，測量每段輸尿管上、下兩端及內徑最大、最小處。對輸尿管與生殖股神經的解剖結構進行4項指標的測量：①輸尿管與生殖股神經交叉點位置；②生殖股神經在腰大肌的穿出點位置；③輸尿管在髂嵴最高點平面的位置；④輸尿管在髂總血管分叉平面的位置。選擇精確度為0.01mm的游標卡尺與雙腳規等對輸尿管管徑進行測量。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件進行數據處理，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管的形態

各段輸尿管按形態可分為四型：上寬下窄、上窄下寬、兩端窄中間寬、兩端寬中間窄。觀察統計結果見表1。

表1 各段輸尿管形態觀察結果

2.2 比較四段輸尿管的最狹窄處

80條各段輸尿管最狹窄處內徑的測量結果為：腹段最狹窄處內徑（1.87±0.59）mm，髂血管段最狹窄處內徑（1.62±0.33）mm，盆段最狹窄處內徑（1.36±0.23）mm，膀胱壁內段最狹窄處內徑（1.15±0.24）mm，各段間差異具有統計學意義（P＜0.05）。比較各段的狹窄程度依次為：輸尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁內段。

2.3 輸尿管與生殖股神經交叉點的位置

80.0%（64條）輸尿管與生殖股神經交叉。交叉點與髂嵴最高點平面的左側垂直距離為（7.4±1.9）mm，右側垂直距離為（5.7±1.3）mm；交叉點與腰大肌外側緣的左側水平距離為（22.1±7.7）mm，右側水平距離為（18.3±8.2）mm。

2.4 生殖股神經在腰大肌的穿出點位置

生殖股神經在腰大肌穿出，穿出點與髂嵴最高點平面上方左側的垂直距離為（28.9±1.6）mm，右側垂直距離為（35.7±1.8）mm，左側距離顯著小于右側距離，差異具有統計學意義（P＜0.05）；穿出點與腰大肌外側緣左側的水平距離為（22.1±7.7）mm、右側水平距離為（18.3±8.2）mm，左側明顯大于右側，差異具有統計學意義（P＜0.05）。輸尿管在生殖股神經穿出點內側的有64條（80.0%），左側水平間距離為（21.4±7.8）mm，右側水平間距為（13.2±8.5）mm，左側明顯大于右側，差異具有統計學意義（P＜0.05）；輸尿管在生殖股神經穿出點外側的有16條（20.0%），左側水平間距為（14.7±2.0）mm，右側水平間距為（6.3±1.1）mm，左側明顯大于右側，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 輸尿管在髂嵴最高點平面的位置

在髂嵴最高點平面，生殖股神經與腰大肌外側緣的左側水平距離為 （16.5±5.8）mm，右側水平距離為（16.6±6.3）mm，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。在髂嵴最高點平面，輸尿管在生殖股神經內側有56條（70.0%），二者左側水平間距為（10.7±6.9）mm、右側水平間距為（14.2±6.5）mm，差異具有統計學意義（P＜0.05）；輸尿管在生殖股神經外側者有24條（30.0%），二者左側水平間距為（6.2±2.6）mm、右側水平間距為（7.9±3.6）mm，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 輸尿管在髂總血管分叉水平面的位置

在髂總血管分叉平面，生殖股神經與腰大肌外側緣左側的水平距離為（10.7±4.6）mm、右側水平距離為（13.8±6.5）mm，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。輸尿管均在生殖股神經的內側，二者左側水平間距為（23.2±6.9）mm，右側水平間距為（20.1±6.8）mm，左側水平間距顯著大于右側水平間距，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前對于輸尿管生理性狹窄的評價國內外并無統一的標準。臨床上常以自腎盂輸尿管移行區開始內徑不大于其下方1cm的輸尿管部位稱為輸尿管第一狹窄位。本文主要觀察和測量了輸尿管生理狹窄部位與形態，主要是為尋找結石容易嵌頓的部位。研究結果顯示，輸尿管的形態多樣，在行走過程中并非等寬的，因此形成的狹窄數目和位置并不固定。在輸尿管腹段、髂血管段、盆段與膀胱壁內段狹窄中，只有膀胱壁內段的狹窄位置相對固定。

本觀察結果顯示，輸尿管最狹窄處位于膀胱壁內段最多。比較輸尿管各段最狹窄處的內徑發現，狹窄程度依次為輸尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁內段。這與文獻報道的結石發生部位基本一致［5，6］。有學者認為對輸尿管三個生理狹窄進行分段掃描可減少X線對人體的輻射。本研究結果提示依據三個生理狹窄進行掃描的效果不理想，從膀胱壁內段、盆段、髂血管段、腹段依次查找，可更快速有效地查出結石，對診斷輸尿管結石具有重要的臨床意義。

臨床上，治療直徑＞1.0cm的輸尿管結石、輸尿管腫瘤、輸尿管梗阻、外傷、輸尿管瘺等首選輸尿管手術治療［7］。臨床實踐表明在臨床進行輸尿管手術時，易損傷生殖股神經。本解剖觀察發現，80.0%輸尿管在走行中與生殖股神經發生交叉。本研究結果顯示從后方入路進行輸尿管手術，一方面使腹膜的完整性得以保持，另一方面有效避免了手術后粘連現象的發生。目前，臨床外科醫生在行輸尿管手術時采用的切口方式多樣，可有腰部直切口、斜切口、S形切口等。本研究結果提示，在輸尿管腹段進行手術時，可以選擇從輸尿管后外側進行分離；而在輸尿管兩側進行手術時，需注意避免損傷在輸尿管前面經過的生殖股神經；在髂總血管分叉平面進行手術時，可從輸尿管后內側進行分離，從而防止損傷輸尿管的外側經過的生殖股神經。

［1］何光智，陳繼發，彭長桂.輸尿管中下段結石的超聲定位診斷［J］.臨床超聲醫學雜志，2001，3（1）：16-18.

［2］韓旭.輸尿管結石CT分段掃描診斷價值探討［J］.放射學實踐，2003，18（12）：911.

［3］楊劍，吳振啟.后腹腔鏡輸尿管切開取石的手術配合［J］.中國現代護理學雜志，2005，16（2）：1500-1503.

［4］王杭，王國民，刁偉霖，等.后腹腔鏡進路應用解剖學研究［J］.中華外科雜志，2003，42（2）：87-89.

［5］吳勝才，王學林，陳澤.CT對輸尿管中下段結石的診斷及臨床意義［J］.醫用放射技術雜志，2005（3）：68-69.

［6］候茂青，賀利湘.CT對輸尿管小結石的診斷價值［J］.實用醫學影像雜志，2004，5（5）：275-276.

［7］吳階平.泌尿外科［M］.山東：濟南科學技術出版社，2001：622-624.