經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療后前臂血腫的護(hù)理研究

何 馳

橈動(dòng)脈目前已成為冠心病介入診療最常用的血管徑路［1］。前臂血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕者導(dǎo)致病人劇痛，前臂長(zhǎng)期功能受損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征需外科手術(shù)治療［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重前臂血腫后常規(guī)采用早期懸吊患肢、繃帶加壓包扎和靜脈使用脫水劑的治療方法。脫水劑可減輕組織水腫，緩解疼痛，促進(jìn)血腫吸收。理論上經(jīng)患肢手背靜脈注射高滲脫水劑可直接將患肢水腫液吸收入血液循環(huán)，減輕組織張力，可能優(yōu)于經(jīng)健側(cè)注射法。作者將經(jīng)患肢手背靜脈與經(jīng)對(duì)側(cè)手背靜脈注射脫水劑進(jìn)行了相關(guān)護(hù)理研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院心導(dǎo)管室2010年1月—2011年6月接受經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)病人共1 609例。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重前臂血腫需立即處理者（指病人感覺(jué)明顯脹痛，且測(cè)量發(fā)現(xiàn)前臂腫脹程度超過(guò)20%）；年齡18歲～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脫水劑使用禁忌證病人；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全病人；妊娠和哺乳期病人。共入選符合標(biāo)準(zhǔn)病人38例。其中男9例，女29例。將38例病人隨機(jī)分為兩組，研究組病人年齡43歲～78歲；對(duì)照組病人年齡39歲～76歲。兩組病人年齡、性別及治療前的前臂腫脹程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人年齡、性別、體重及治療前的前臂腫脹程度比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 護(hù)理人員立即遵醫(yī)囑將患肢懸吊，停用低分子肝素和欣維寧，減少阿司匹林和波立維的劑量，必要時(shí)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。并使用25%甘露醇注射液125mL，30min內(nèi)快速靜脈輸注3d～4d，每日3次或4次。研究組采用經(jīng)患肢手背靜脈輸注脫水劑，對(duì)照組采用經(jīng)對(duì)側(cè)手背靜脈輸注脫水劑。

1.2.2 護(hù)理 護(hù)理人員每日測(cè)量?jī)山M病人的前臂腫脹程度，若發(fā)現(xiàn)手臂出現(xiàn)張力性水皰，則統(tǒng)計(jì)直徑大于5mm的水皰的數(shù)目。若水皰直徑大于1cm，則消毒后使用無(wú)菌注射器劃破水皰低位處邊緣引流出水皰液，并不揭去表皮，此后給予25%硫酸鎂注射液濕敷患處，每日3次。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛緩解程度，指經(jīng)處理后每例病人使用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)；②前臂腫脹程度，測(cè)量患側(cè)前臂最腫脹處及健側(cè)相同部位周長(zhǎng)，二者的差值與健側(cè)前臂周長(zhǎng)的百分比即前臂腫脹程度；③張力性水皰數(shù)目，每例病人患肢出現(xiàn)直徑大于5mm的張力性水皰數(shù)目。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5軟件包，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)干預(yù)，病人前臂腫脹程度在數(shù)小時(shí)后開(kāi)始逐漸緩解。患肢懸吊后因重力的原因，病人會(huì)出現(xiàn)上臂腫脹，但組織張力不高，均能忍受，不需特殊處理。所有病人均出現(xiàn)張力性水皰，直徑1cm以下的張力性水皰往往可自行吸收，而較大的張力性水皰經(jīng)處理2d后滲出逐漸減少，水皰表皮自行結(jié)痂，脫落后痊愈。治療3d后，大部分病人脹痛消失，前臂腫脹程度明顯減輕，無(wú)明顯功能障礙。研究組與對(duì)照組病人無(wú)一例發(fā)展為骨筋膜室綜合征。兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數(shù)目比較見(jiàn)表2。

表2 兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數(shù)目比較（±s）

表2 兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數(shù)目比較（±s）

組別 例數(shù) 甘露醇總用量mL干預(yù)后使用鎮(zhèn)痛劑次數(shù)治療3d后前臂腫脹程度%張力性水皰數(shù)目個(gè)研究組19 1 322±108 0.53±0.07 18.7±2.9 6.7±1.3對(duì)照組 19 1 388±117 0.95±0.11 22.3±3.6 8.1±1.6 t值 －1.807 －14.041 －3.395 －2.960 P 0.079 ＜0.001 0.002 0.005

3 討論

如何讓并發(fā)前臂血腫的病人得到最快的康復(fù)，是冠心病介入治療術(shù)后護(hù)理工作的重要目標(biāo)之一。從局部解剖的特點(diǎn)［3］考慮，高滲透壓的脫水劑經(jīng)手背靜脈進(jìn)入頭靜脈或貴要靜脈然后進(jìn)入腋靜脈，可將沿途前臂組織內(nèi)組織液吸收入血。而在臨床工作中，前臂血腫發(fā)生后，往往存在患肢水腫、懸吊、病人因疼痛不愿移動(dòng)等不便靜脈注射的因素，通常選擇經(jīng)健側(cè)手背靜脈注射脫水劑。因此，作者設(shè)計(jì)了本護(hù)理研究。研究發(fā)現(xiàn)，盡管患側(cè)前臂腫脹明顯，但手部往往無(wú)明顯水腫，并不加大手背靜脈穿刺難度。盡管腫脹的前臂對(duì)靜脈有壓迫作用，但本中心采用輸液泵靜脈注射的方法，可保證甘露醇順利進(jìn)入前臂靜脈。治療前兩組病人具有相同的臨床特征、前臂腫脹程度及甘露醇總用量，干預(yù)后經(jīng)患側(cè)手背靜脈注射甘露醇可更快緩解疼痛使前臂腫脹消退。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重前臂血腫病人均會(huì)出現(xiàn)張力性水皰，主要位于前臂和肘關(guān)節(jié)的屈側(cè)。張力性水皰的產(chǎn)生因局部血管破裂，血液滲入組織間隙，使組織內(nèi)壓力增加，血液回流障礙致毛細(xì)血管內(nèi)壓及通透性增高，液體聚集在表皮與真皮之間的薄弱處所致。大的張力性水皰難愈合，且易合并感染，往往給病人帶來(lái)較大的痛苦和心理創(chuàng)傷。因此，其護(hù)理成為前臂血腫的護(hù)理重點(diǎn)。因本中心常規(guī)靜脈使用脫水劑［4］，所以直徑大于3cm的巨大水皰很少發(fā)生。使用高滲的硫酸鎂濕敷患處，可以有效抑制局部滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。經(jīng)護(hù)理兩組無(wú)一例病人出現(xiàn)水皰合并感染。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組病人張力性水皰的數(shù)目明顯少于對(duì)照組，提示經(jīng)患側(cè)手背靜脈注射脫水劑較對(duì)側(cè)注射能更快緩解局部腫脹。更快緩解疼痛、促進(jìn)血腫消退、減少?gòu)埩π运挼陌l(fā)生，提高了護(hù)理效率和質(zhì)量，是值得推廣的方法。

［1］ Agostoni P，Biondi－Zoccai GG，de Benedictis ML，etal.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures：Systematic overview and meta－analysis of randomized trials［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：349－356.

［2］ 賈三慶，齋藤滋.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療［M］.北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2003：1.

［3］ 彭裕文.局部解剖學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1.

［4］ 孫婕，李曉紅，何瓊珍，等.甘露醇加低分子右旋糖酐治療骨關(guān)節(jié)軟組織損傷所致肢體腫脹的療效研究與護(hù)理觀察［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，24（11）：1724－1725.