經橈動脈行冠狀動脈介入治療后前臂血腫的護理研究

何 馳

橈動脈目前已成為冠心病介入診療最常用的血管徑路［1］。前臂血腫是經橈動脈介入治療后最常見的并發癥，輕者導致病人劇痛，前臂長期功能受損，嚴重者可導致骨筋膜室綜合征需外科手術治療［2］。臨床發現，嚴重前臂血腫后常規采用早期懸吊患肢、繃帶加壓包扎和靜脈使用脫水劑的治療方法。脫水劑可減輕組織水腫，緩解疼痛，促進血腫吸收。理論上經患肢手背靜脈注射高滲脫水劑可直接將患肢水腫液吸收入血液循環，減輕組織張力，可能優于經健側注射法。作者將經患肢手背靜脈與經對側手背靜脈注射脫水劑進行了相關護理研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院心導管室2010年1月—2011年6月接受經橈動脈行冠狀動脈介入治療術病人共1 609例。入選標準：發生嚴重前臂血腫需立即處理者（指病人感覺明顯脹痛，且測量發現前臂腫脹程度超過20%）；年齡18歲～80歲。排除標準：脫水劑使用禁忌證病人；紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級、Ⅳ級病人；合并嚴重肝、腎功能不全病人；妊娠和哺乳期病人。共入選符合標準病人38例。其中男9例，女29例。將38例病人隨機分為兩組，研究組病人年齡43歲～78歲；對照組病人年齡39歲～76歲。兩組病人年齡、性別及治療前的前臂腫脹程度比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組病人年齡、性別、體重及治療前的前臂腫脹程度比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 護理人員立即遵醫囑將患肢懸吊，停用低分子肝素和欣維寧，減少阿司匹林和波立維的劑量，必要時靜脈使用抗生素預防感染。并使用25%甘露醇注射液125mL，30min內快速靜脈輸注3d～4d，每日3次或4次。研究組采用經患肢手背靜脈輸注脫水劑，對照組采用經對側手背靜脈輸注脫水劑。

1.2.2 護理 護理人員每日測量兩組病人的前臂腫脹程度，若發現手臂出現張力性水皰，則統計直徑大于5mm的水皰的數目。若水皰直徑大于1cm，則消毒后使用無菌注射器劃破水皰低位處邊緣引流出水皰液，并不揭去表皮，此后給予25%硫酸鎂注射液濕敷患處，每日3次。

1.2.3 評價指標 ①疼痛緩解程度，指經處理后每例病人使用鎮痛劑的次數；②前臂腫脹程度，測量患側前臂最腫脹處及健側相同部位周長，二者的差值與健側前臂周長的百分比即前臂腫脹程度；③張力性水皰數目，每例病人患肢出現直徑大于5mm的張力性水皰數目。

1.2.4 統計學方法 統計學處理應用SPSS11.5軟件包，數據以均數±標準差（±s）表示，兩組均數間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經干預，病人前臂腫脹程度在數小時后開始逐漸緩解。患肢懸吊后因重力的原因，病人會出現上臂腫脹，但組織張力不高，均能忍受，不需特殊處理。所有病人均出現張力性水皰，直徑1cm以下的張力性水皰往往可自行吸收，而較大的張力性水皰經處理2d后滲出逐漸減少，水皰表皮自行結痂，脫落后痊愈。治療3d后，大部分病人脹痛消失，前臂腫脹程度明顯減輕，無明顯功能障礙。研究組與對照組病人無一例發展為骨筋膜室綜合征。兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數目比較見表2。

表2 兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數目比較（±s）

表2 兩組甘露醇總用量、疼痛緩解程度、前臂腫脹程度及張力性水皰數目比較（±s）

組別 例數 甘露醇總用量mL干預后使用鎮痛劑次數治療3d后前臂腫脹程度%張力性水皰數目個研究組19 1 322±108 0.53±0.07 18.7±2.9 6.7±1.3對照組 19 1 388±117 0.95±0.11 22.3±3.6 8.1±1.6 t值 －1.807 －14.041 －3.395 －2.960 P 0.079 ＜0.001 0.002 0.005

3 討論

如何讓并發前臂血腫的病人得到最快的康復，是冠心病介入治療術后護理工作的重要目標之一。從局部解剖的特點［3］考慮，高滲透壓的脫水劑經手背靜脈進入頭靜脈或貴要靜脈然后進入腋靜脈，可將沿途前臂組織內組織液吸收入血。而在臨床工作中，前臂血腫發生后，往往存在患肢水腫、懸吊、病人因疼痛不愿移動等不便靜脈注射的因素，通常選擇經健側手背靜脈注射脫水劑。因此，作者設計了本護理研究。研究發現，盡管患側前臂腫脹明顯，但手部往往無明顯水腫，并不加大手背靜脈穿刺難度。盡管腫脹的前臂對靜脈有壓迫作用，但本中心采用輸液泵靜脈注射的方法，可保證甘露醇順利進入前臂靜脈。治療前兩組病人具有相同的臨床特征、前臂腫脹程度及甘露醇總用量，干預后經患側手背靜脈注射甘露醇可更快緩解疼痛使前臂腫脹消退。本研究發現，嚴重前臂血腫病人均會出現張力性水皰，主要位于前臂和肘關節的屈側。張力性水皰的產生因局部血管破裂，血液滲入組織間隙，使組織內壓力增加，血液回流障礙致毛細血管內壓及通透性增高，液體聚集在表皮與真皮之間的薄弱處所致。大的張力性水皰難愈合，且易合并感染，往往給病人帶來較大的痛苦和心理創傷。因此，其護理成為前臂血腫的護理重點。因本中心常規靜脈使用脫水劑［4］，所以直徑大于3cm的巨大水皰很少發生。使用高滲的硫酸鎂濕敷患處，可以有效抑制局部滲出，促進創面愈合。經護理兩組無一例病人出現水皰合并感染。本研究還發現，研究組病人張力性水皰的數目明顯少于對照組，提示經患側手背靜脈注射脫水劑較對側注射能更快緩解局部腫脹。更快緩解疼痛、促進血腫消退、減少張力性水皰的發生，提高了護理效率和質量，是值得推廣的方法。

［1］ Agostoni P，Biondi－Zoccai GG，de Benedictis ML，etal.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures：Systematic overview and meta－analysis of randomized trials［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：349－356.

［2］ 賈三慶，齋藤滋.經橈動脈冠狀動脈介入治療［M］.北京：中國環境科學出版社，2003：1.

［3］ 彭裕文.局部解剖學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：1.

［4］ 孫婕，李曉紅，何瓊珍，等.甘露醇加低分子右旋糖酐治療骨關節軟組織損傷所致肢體腫脹的療效研究與護理觀察［J］.中國矯形外科雜志，2003，24（11）：1724－1725.