頸前路減壓融合術后再手術行Arch 鈦板頸后路單開門椎管擴大成形術的療效分析

劉曉偉，王新偉，陳 宇，廖心遠，于鳳賓，陳德玉

鄰近椎間盤退變加速是頸前路椎體融合術后脊髓再次受壓的常見病因，而植骨、椎間融合器或鈦網移位等亦可導致患者癥狀反復或加重。經前路原路或擴大范圍手術是目前最常用的術式，但由于再次手術范圍往往較大且腦脊液漏、植骨不愈合等并發癥風險高，使得頸椎翻修手術的開展受到了較大限制。基于此，對于多節段脊髓型頸椎病有著明確減壓效果，且操作簡單、安全性高的頸后路椎管擴大椎板成形術成為頸前路椎體融合術后再手術方法的研究方向之一。本院2010年4月即開始對頸前路融合術后出現癥狀反復或加重的病例以應用Arch 鈦板的單開門椎管擴大成形術進行再手術治療，本文回顧性地就再手術的效果及其相關并發癥進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2010年4月～2011年6月因頸前路術后癥狀復發或加重，且影像學檢查提示脊髓壓迫，手術指征明確，并在本院接受應用Arch 鈦板的頸后路單開門椎管擴大成形術的病例共10例。患者47～75歲，初次手術均為頸前路椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)或頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，具體資料見表1。術前MRI 檢查顯示所有患者在T2 加權像下均可見脊髓高信號改變區域。

表1 患者基本資料Tab.1 General information of patients

1.2 臨床及影像學評價

記錄納入病例術前和末次隨訪時的日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［1］、頸椎側位X 線片上的Cobb 角、頸椎過伸過屈位X線片上的頸椎活動度(range of motion，ROM)，同時記錄手術前后CT 片上手術部位頸椎管的面積。其中神經功能改善率(neurologic recovery rate，NR)=(隨訪時JOA－術前JOA)/(17－術前JOA)×100%。其中NR≥75%者為優，50%≤NR＜75%者為良，25%≤NR＜50%為中，NR＜25%者為差［2-3］。

1.3 數據分析

以SPSS 17.0 軟件比較術前和末次隨訪時的JOA 評分、Cobb 角、ROM，并比較手術前后頸椎管面積。P＜0.05 時定義為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者再手術基本資料見表2，患者再手術前后比較結果見表3。所有患者平均隨訪11.9(6.3～18.1)個月。納入的10 個病例末次隨訪時的平均JOA 評分高于術前，且差異具有明顯統計學意義(P＜0.01)。患者平均神經功能改善率為41.1%，神經功能改善分級為優、良者共計4例，中者4例，差者為2例。手術前和末次隨訪時的平均Cobb 角和ROM 的差異無統計學意義(P＞0.05);而手術節段椎管面積術前平均為171.32 mm2，術后平均為227.46 mm2，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。典型病例影像學資料見圖1。

表2 患者再手術情況Tab.2 Reoperation situation of patients

表3 術前及隨訪時的神經功能和影像學結果的比較Tab.3 Comparisons in neurologic function and radiologic results between those at pre-operation and follow-up

2例患者隨訪期間出現軸性癥狀，其中病例3 在術后1周時出現重度雙側肩部持續性疼痛，口服塞來昔布后方可控制，2月后方完全消失;病例5 于術后1個月時開始出現輕度頸項部酸痛，未服藥物，17月后完全緩解。病例1 術后出現腦脊液漏，通過常壓引流、脫水治療9 d，腦脊液漏逐漸停止。

3 討 論

3.1 再手術指征的分析

由于可以直接解除由于椎體骨贅、突出椎間盤及后縱韌帶肥厚骨化所致的脊髓壓迫，并可保留或部分改善頸椎生理曲度，ACCF 和ACDF 是目前最常用的頸前路術式［4］。但首次術后減壓不徹底、植骨不愈合、假關節形成、鄰近椎間盤退變等因素是導致患者再次手術的常見病因［5-6］。經頸前路翻修雖可直接解除致壓因素，但初次手術后形成的頸部組織疤痕可能增加氣管、食管損傷的風險［7-8］。考慮手術節段椎體已融合，椎節打開及椎間融合器的取出和再次安裝均大幅增加了手術難度和風險［9］。據報道，頸后路單開門椎管擴大椎板成形術可避免頸前路組織的破壞，對于脊髓壓迫范圍＞5 個節段的頸椎病初次手術效果明確，且安全性好［10］。而Matsumoto 等［11］、Pang 等［12］和劉勇等［13］已將單開門椎管擴大椎板成形術應用于頸前路椎體融合術后需再手術的患者，且證明手術效果明確且并發癥少。如表4 所示，既往的3 項研究中，頸椎前凸是以單開門椎管擴大椎板成形術作為再次手術方式的基本前提;盡管病因復雜，但以不影響頸椎序列穩定性的前路減壓不徹底、后縱韌帶骨化進行性發展、骨贅形成和鄰近椎間盤退變為主要手術指征，這與該術式易導致頸椎序列出現進行性后凸畸形有很大關聯［14］。盡管Arch 鈦板的應用對于椎管面積的擴大和維持有一定意義，但它無助于術后頸椎曲度的改善，因此本研究選擇患者時的指征與既往研究的納入標準并無不同。

3.2 再手術后神經功能改善和影像學改變的隨訪結果

目前以單開門椎管擴大椎板成形術作為ACCF或ACDF 術后再手術的研究較少。盡管表4 內的3項研究提示術后患者神經功能有部分恢復(12.5%～ 53%)，但較初次手術者仍有差距［11，13，15-16］。既往研究發現，長期的壓迫會導致脊髓內神經細胞凋亡、壞死，并表現為T2 加權像上的高信號改變，它與脊髓型頸椎病患者的不良預后顯著相關［17］。接受頸后路單開門椎管成形術的10 名患者中，術前T2 加權像上均提示脊髓高信號改變，且部分病例面積較大(病例1 和5)，考慮初次術后脊髓壓迫未完全解除甚至進行性發展有關。因此，盡管神經功能改善率達到41.1%，但改善程度達到優或良的僅4例，仍有2例患者術后神經功能改善較差。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表4 頸前路術后行頸后路單開門椎管擴大成形術翻修的文獻回顧Tab.4 Literature review of reoperation with laminoplasty after failed primary anterior decompression and fusion

納入的10 名患者中，術后CT 示C3～7椎管平均面積較術前顯著擴大，提示脊髓向后漂移和減壓的空間足夠，而隨訪期間的JOA 評分較再次手術前亦顯著增高，且頸椎曲度、頸椎ROM 與術前無明顯差異，提示應用Arch 鈦板的單開門椎管擴大椎板成形術既可保證再手術的減壓效果，又不影響頸椎正常曲度和活動功能。但鑒于平均隨訪時間僅11.9月，術后開門節段位置和頸椎運動能力的維持效果仍待考證。

3.3 再手術后相關并發癥的分析

包括頸項部僵硬、疼痛、酸脹不適及雙側肩部疼痛在內的軸性癥狀是本組內再手術后最常見的并發癥，且以開門節段為C3～T1的患者為主，這和該術式對于頸后肌群附著點及頸椎動靜態穩定性的破壞直接相關，且手術范圍越大，發生的風險越高，但多數患者癥狀可控制，且在術后6 個月內可逐漸緩解，不需做特殊處理，但頸項部酸脹不適感可能會持續較長時間［18］。病例1 再手術前后縱韌帶骨化呈進行性發展，盡管術前CT 未提示“雙線征”，但術中發現其硬膜囊與骨化的后縱韌帶粘連嚴重，術中的牽拉及脊髓漂移的作用使得部分硬膜囊撕裂，導致腦脊液漏發生，但經常規處理9 d 后，腦脊液漏消失且無假性囊腫、竇道形成。因此，對于頸前路再手術患者，椎管擴大椎板成形術安全性較好。

因此，對于初次行頸前路手術后癥狀緩解不明顯或呈進行性加重的患者，早期的翻修手術十分必要，而應用單開門椎管擴大椎板成形術可避免由于頸前部結構變異所帶來的風險，在達到滿意減壓效果的同時，亦可降低各種手術相關并發癥的風險。

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