椎體內植骨結合椎弓根內固定治療無神經損傷的胸腰椎骨折

韋敏祥，鄒天明，陳廣祥，王東來，黃士中

胸腰段骨折是臨床常見的脊柱損傷，治療方法較多，隨著后路椎弓根技術的發展，術后早期椎體復位比較滿意，通過遠期隨訪，有許多內固定失敗的病例，如椎體高度的再丟失，內固定松動、斷裂，及無神經損傷的患者出現神經壓迫癥狀。本文總結了2006年7月～2009年1月，22例不伴神經損傷的胸腰椎骨折患者的治療情況，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組為2006年7月～2009年1月間經同一治療組手術治療的無神經損傷的胸腰椎骨折患者，共22例。其中男15例，女7例;年齡為19～60歲，平均36.8歲;高處墜落傷10例，交通事故致傷10例，重物砸傷2例。其中T11骨折1例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO 分類［1］A 型骨折17例，B 型骨折5例。術前椎體前緣高度喪失均＞40%;CT 掃描椎管內有骨折塊占位者14例。

1.2 手術方法

本組手術時間為傷后6 h～1周。均采用后路椎弓根螺釘內固定系統，先在病變節段上下正常椎體的椎弓根內置釘。術前CT 檢查椎管狹窄率＜30%者，行間接復位，即直接安裝縱向連接桿進行復位;≥30%者行直接復位，即先行半側椎板切除，骨折塊還納，再以椎弓根螺釘縱向撐開恢復椎體后壁。在傷椎兩側擰入椎弓根螺釘，根據術前CT 保留椎弓根相對完好一側的螺釘，退出另一側螺釘，創造植骨通道。透視下確認骨折復位滿意后行植骨融合。取自體髂骨及咬除的椎板、關節突骨質修剪成顆粒狀，通過植骨通道打壓植入傷椎，植骨顆粒嵌壓緊密。完成一側2 釘，一側3 釘的固定，術后臥床3周，加強康復鍛煉，及腰背肌鍛煉，6～8周佩戴腰圍下床行走。

2 結 果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～25 個月，平均13 個月。復查X 線片及CT，所有患者無神經損傷癥狀出現，無螺釘松動及斷裂。椎體高度、Cobb 角及椎管狹窄率測值結果(見表1)表明術后椎體前、后高度及Cobb 角較術前明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪期與術后即刻相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

椎管狹窄率術前為0%～60%，平均38%，術后復查時平均為12%，差異有統計學意義(P＜0.05);術后隨訪期平均為13%，與術后即刻相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術適應證

胸腰椎骨折合并脊髓神經損傷的患者，手術治療具有絕對適應證［2］。但對無神經損傷者尤其是嚴重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折，如何選擇手術適應證尚有不同意見。邵擎東等［3］認為對于無脊髓損傷的胸腰椎骨折的治療選擇，應結合患者的傷情、年齡、經濟狀況、對生活質量的需求等綜合判斷，而不應一味的追求手術治療。本研究認為椎體高度下降＞40%及脊柱后凸成角＞25°者需行后路手術治療，椎管狹窄率＞50%及合并后柱損傷者亦是手術的指征。而CT、MRI 顯示后縱韌帶損傷后壁骨塊破裂、侵入椎管的患者，前路手術更是直接有效。

3.2 胸腰椎骨折手術治療的目的

胸腰椎骨折手術治療的目的是完成有效的椎管減壓，恢復正常的脊柱序列和重建脊柱的穩定性，防止繼發病變的出現，為早期功能鍛煉提供條件。對于無神經損傷的嚴重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折患者，單純后路釘棒系統可以通過撐開機制，依靠前后縱韌帶的張力，恢復椎體的高度。本研究術中通過傷椎相對完整的一側置釘［4］，一方面可以直接復位椎體，另一方面通過在傷椎建立支點，可以更好的縱向撐開傷椎，而且可以降低傳統的4 枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應。呂夫新等［5］通過生物力學實驗顯示通過傷椎置釘，顯著增加了脊柱的強度、剛度及穩定性，既能分散內固定的承載應力，又能減少內固定的松動斷裂。

3.3 后路椎弓根內固定的缺點

后路椎弓根內固定治療胸腰椎骨折已經成為一種比較成熟的固定方法，術后應力集中在椎弓根螺釘上，螺釘松動斷裂較多，而且容易出現椎體高度矯正的再丟失，再次出現脊柱后凸畸形，有報道內固定斷釘率達8%左右。內固定失效或取出后，傷椎上下椎間隙逐步變窄，出現不同程度的退變。臨床應用中，椎弓根內固定結合后路植骨，即使恢復傷椎的高度及生理曲度，但植骨不能增加前中柱的支撐，傷椎內存在較大的空隙，會造成脊柱抗壓縮能力差，不能重建脊柱前中柱的穩定性，最終導致內固定的失效及椎體高度的再丟失。

3.4 椎體內自體骨植骨優點

骨折復位后，椎體內部已發生蛋殼樣變化，留下的空隙因無支架可以爬行替代，愈合起來十分困難。為了獲得長期的穩定性，降低內固定失敗的風險，手術中行椎體內植骨，通過傷椎椎弓根植入自體骨［6］，植骨過程中邊退邊植骨，不能強行推入，手法輕柔，防止椎弓根破裂及椎體后壁突入椎管，造成醫源性的損傷。豐富自體植骨后可以填充空隙，易于爬行替代成骨，容易達到真正的骨性愈合。重建了脊柱前中柱的穩定性。而注射型硫酸鈣及骨水泥等均存在價格昂貴、術中滲流，遠期療效欠滿意等缺點，特別是年輕患者，自體骨更有優勢。本組病例沒有發生螺釘松動斷裂，很好地完成了復位與固定，而且不需要節段間的融合，保存了胸腰椎的活動度，隨訪臨床效果滿意。因此無神經損傷的胸腰椎骨折經傷椎自體骨植入結合椎弓根內固定是方便、安全、可靠的治療方法。

表1 胸腰椎骨折治療結果Tab.1 Treatment result of 22 patients with thoracic and lumbar fractures

［1］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive of classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［2］Thomas KC，Bailey CS，Dvorak MF，et al.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(5):351-358.

［3］邵擎東，嚴旭，李博，等.無脊髓損傷胸腰椎骨折的治療選擇［J］.脊柱外科雜志，2009，7(3):169-170.

［4］Vaccaro AR，Lim MR，Hurlbert RJ，et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(1):1-10.

［5］呂夫新，黃用，張強，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內固定生物力學研究與臨床應用［J］.脊柱外科雜志，2008，6(4):229-233.

［6］Van Herck B，Leirs G，Van Loon J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures［J］.Acta Orthop Belg，2009，75(6):815-821.