胃癌患者輔助化療后的生活質量及相關影響因素

林鐵素 潘鈺婷 胡孫寬 周 琴 金 嶸

隨著現代生物－心理－社會醫學模式的提出，以及人們對疾病診治需求和生活質量要求的不斷提高，越來越多的研究者開始關注癌癥患者和慢性病患者的生活質量(quality of life，QOL)。有報道指出，QOL是癌癥治療臨床試驗的一個重要終點，QOL評估對于接受術后輔助治療的患者也很重要［1］。目前QOL評定已廣泛用于心腦血管疾病、糖尿病及其他慢性病干預的療效評價，多種惡性腫瘤的治療研究，新藥臨床試驗評價以及預防保健措施的效果評價等多個領域［2］。我國是胃癌高發國家，胃癌的發病率和病死率居國內惡性腫瘤首位。胃癌患者在生理和心理上都受到腫瘤帶來的嚴重影響。我們注重患者治療療效提高的同時，還要從患者的主觀感受考慮，提高患者的QOL。

資料與方法

1．調查對象:選取2007年9月～2009年10月在溫州醫學院附屬第一醫院收治的胃癌患者64例。所有病例均為胃癌術后病人，并經影像學檢查證實體內未測到影像學可見腫瘤病灶。化療前患者血常規、肝腎功能均正常，心電圖無明顯異常功能狀況。所有病例胃癌術后均接受以氟尿嘧啶和鉑類為基礎的輔助化療至少3個治療周期。該研究所涉及的各項處理均取得病人及家屬的知情同意。

2．研究方法:(1)患者一般資料:包括性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、居住情況、收入情況、醫療支付方式、與人交流及參加集體活動情況、是否吸煙喝酒、病理類型、KPS評分及TNM分期等。(2)生活質量調查表:調查問卷采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表［EORTC QLQC30(V 3．0中文版)］。該量表共有30個條目，可分為15個領域，包括5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況/生活質量領域和6個單一條目(每個作為一個領域)，對各項的每一答案賦予一定的分值，將各個領域所得的粗分，再經極差化線性變換轉化為0～100取值的標準化得分。5個功能領域和1個總體健康狀況/生活質量總評分得分越高說明功能狀況和QOL越好，對于癥狀領域和單一條目得分越高表明癥狀或問題越多，QOL越差［3］。(3)評定方法:在入院后由病人填寫一般資料調查表，向病人說明調查目的及相關填寫方法后進行基線QOL測評，并當場回收。根據患者病情及手術情況選擇不同輔助化療方案并分為FOLFOX－4組和XELOX組，方案一直持續至少3個療程直至疾病進展、不可預料的不良反應或者病人拒絕治療，并于化療方案實施后3、6和12個月分別隨訪1次，完成相應生活質量調查表和KPS量表。具體化療方案如下:1)FOLFOX－4方案:L－OHP(注射用奧沙利鉑，江蘇恒瑞醫藥公司)85mg/m2加入5%葡萄糖250m l中靜脈滴注2h，第1天;CF(注射用亞葉酸鈣，江蘇恒瑞醫藥公司)200mg/m2加入生理鹽水250m l中靜脈滴注2h，第1、2天;5－FU(注射用5－FU啶，天津金耀氨基酸有限公司)400mg/m2靜脈推注后，續以5－FU 600mg/m2微量泵入22h，第1、2天;每2周重復1次為1個周期。2)XELOX方案:L－OHP 130mg/m2加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注2h，第1天，Xeloda(口服用5－FU類復合物，上海羅氏制藥有限公司)1000mg/m2，每日2次，飯后半小時口服，服1周，休1周，每3周重復。

3．統計學方法:本研究采用SPSS 13．0統計軟件對調查數據進行統計分析。采用t檢驗對患者基線生活質量總得分進行比較;應用重復測量方差分析，比較兩組內及兩組間4個時間點生活質量隨時間變化的規律;按0．05納入標準，0．10排除標準，應用Logistic滿足條件逐步回歸分析輔助化療及其他因素對胃癌患者QOL的影響，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．一般情況:納入統計的胃癌患者共64例，年齡33～76歲，平均年齡60．2±11．5歲，其中男性45例(70．3%)，女性 19 例(29．7%)，淋巴轉移 38 例，臟器轉移8例，全胃切除23例，胃次全切除41例，合并器官切除58例，平均住院時間11．7±4．8天，隨訪1年，平均生存時間為23．5±6．5周。

2．QLQ－C30量表比較:FOLFOX－4組生命質量總體得分為66．1 ±31．4 分，XELOX 組為60．8±22．3分，經成組t檢驗，表明兩組患者的基線生活質量總體得分差異無統計學意義，具有可比性(t=0．751，P=0．456)。化療前后4個時間點的各領域得分情況見表1。經重復測量設計的方差分析(α=0．05)、Huynh－Feldtt系數對自由度進行校正，表明隨著輔助化療方案實施時間的推移，胃癌患者的生活質量有所提高(F=13．421，P ＜0．001，圖1)，情緒功能、社會功能顯著改善(分別為 F=7．740，P=0．002 和F=4.553，P=0．019)，疲倦癥狀、經濟困難有所緩解(分別為 F=8．484，P=0．002 及 F=4．836，P=0．013)，但不同化療方案間的生活質量無明顯差異(P＞0.05)。

圖1 兩組生活質量總評分QOL均數比較

3．生活質量影響因素分析:在QLQ－C30中的生活質量總評分第50個百分位點截取，分為QOL好和差，分別賦值為0和1，以此為應變量，以單因素分析P＜0．10的14個因素為自變量，包括年齡、文化、收入、工作情況、參加集體活動、KPS評分、浸潤深度、淋巴轉移、臟器轉移、腫瘤大體分型、病理類型、TNM分期、手術方式及合并器官切除，滿足條件逐步前進法Logistic回歸，結果進入主效應模型的自變量是:淋巴轉移、合并器官切除、KPS評分、手術范圍及工作情況(表2)。

表2 影響胃癌術后輔助化療患者QOL的多因素Logistic回歸分析結果

討 論

QOL是個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標、期望、標準及所關心的事物有關的生存狀況體驗，受人際關系、社會結構、心理狀況等多種因素影響［4］。本研究采用的EORTC QLQ－C30核心量表能反映出QOL的多維結構，經過在歐洲的臨床論證，具有良好的信度、效度、靈敏度，具有良好的心理學特性，可用于中國癌癥病人的生活質量測定［3，5～7］。本研究表明，淋巴轉移、合并器官切除、KPS評分較差(≤60)及全胃切除是患者生活質量差的獨立危險因素，而無工作的胃癌患者的生活質量偏向較差的概率是有工作患者的2．32倍(即1/0．431)，可能原因是在職患者比無工作患者的社會存在感強，社會心理狀況較后者好，生活質量自評也較后者要好。

1．手術方式:本研究顯示，全胃切除患者的生活質量偏向較差的可能性是遠端胃大部切除患者的2.501倍，全胃切除對患者的生理功能和生活質量影響很大，與其他研究結果一致［8，9］。全胃切除破壞了正常的胃腸道結構及其神經支配，使原有生理功能受到損害，內因子缺乏，營養吸收障礙，術后胃腸功能紊亂，發生腹痛、飽脹、惡心嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，嚴重影響患者的 QOL［10，11］。可見，手術切除范圍越小，胃腸功能破壞越小，患者QOL越高。因而在保證根治的前提下，應盡可能保留胃組織。

2．合并臟器切除:本研究表明，合并臟器切除患者的生活質量偏向較差的可能性是無合并臟器切除患者的7．570倍。說明合并臟器切除患者的生理、心理和社會功能等方面的恢復明顯低于未合并臟器切除者，與相關報道相同［12］。但是如果確有周圍器官組織浸潤而沒有聯合臟器切除，會失去最佳治療時機而影響生存時間。因此，術中是否合并臟器切除應慎重。

3．腫瘤本身的影響:單因素Logistic分析顯示浸潤深度、淋巴轉移、臟器轉移、腫瘤大體分型、病理類型、TNM分期對胃癌患者的生活質量有一定影響，結合多因素分析顯示淋巴轉移患者的QOL偏向差的概率是無淋巴轉移患者的4．921倍。說明腫瘤的惡性程度越高，患者在生理、心理上遭受疾病的損耗越大，日后QOL就越差，這也是癌癥三級預防的原因所在。

4．KPS評分:KPS量表，即Karnofsky(1948年)的行為表現量表(karnofsky performance status，KPS)，由醫務人員根據病情變化對癌癥病人的身體功能狀況進行測評。該量表評分雖不包括病人的主觀感受，但有較好的重復性、評定者信度和結構性效度。本研究表明，KPS評分較差(KPS≤60)的患者的QOL偏向差的概率是KPS評分較好(KPS＞60)者的4．876倍，且KPS評分與生活質量總評分具有相關性(Pearon相關系數為0．368，P ＜0．001)。Simes等和 Morita等也提出應包含輔助性QOL信息，如醫生評估的健康狀況在內。可見KPS評分對患者QOL自評有一定參考價值，在評估患者QOL時可綜合考慮KPS評分與患者的生活質量自測量表。

有研究指出，胃癌術后采用輔助化療可提高治愈率，降低復發風險。但目前關于化療對胃癌患者QOL的影響尚無定論。氟尿嘧啶類及鉑類藥物是目前化療的主要藥物，其中以5－FU、奧沙利鉑最為常用。故本研究采用XELOX及FOLFOX－4輔助化療方案探討輔助化療對胃癌患者QOL的影響。本研究中兩化療方案間QOL無明顯差異，而隨著聯合化療方案實施時間的推移，胃癌患者的生活質量、情緒功能、社會功能均有所改善，疲倦癥狀、經濟困難有所緩解，與Conroy、Park及Bouché等的研究結果基本一致。然而Kassam等的研究指出，胃癌患者QOL在輔助放化療之時和之后后一段時間明顯降低，此后再逐漸恢復至基線水平。不排除本研究中患者QOL在化療進行時曾一度下降，但隨著化療方案實施時間的推移，患者對化療的耐受性的提高，生活及社會功能逐漸恢復，化療后3個月及之后的隨訪時間里QOL表現為較基線水平有所提高。也有文獻指出在化療后6～12個月患者QOL仍在基線水平之下，這可能與化療的劑量有關。同時，這也正說明了化療的兩面性，既有抗腫瘤作用使胃癌患者QOL提高，又同時伴有明顯的不良反應使QOL下降。因而在選取化療方案及化療藥物劑量時，如何在提高化療抗腫瘤作用的同時，又盡量減少化療相關的毒性不良反應，提高患者的QOL，是每個臨床醫師應當反復斟酌、權衡利弊的。以客觀療效為主，主觀療效為輔，從患者的主觀感受出發，將QOL評估和各項臨床指標相結合是評價治療療效的有效終點之一。

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