血培養真菌感染11250例分析

尚 靜，王培昌，王育英，白書媛，張蘊秀

(首都醫科大學宣武醫院檢驗科，北京100053)

近年來由于導管介入治療、廣譜抗生素以及免疫抑制劑的使用造成了血液真菌感染上升趨勢明顯。血液真菌感染早期表現不明顯，診斷困難，致死率高，盡早診斷、治療有望改善預后。血培養陽性結果是真菌感染確診的金標準。了解病原菌的分布及藥敏情況可為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1實驗材料

1.1.1標本 收集2010～2011年間首都醫科大學宣武醫院住院及門診患者送檢的血培養標本11 250例，共分離出真菌39株(同一患者同一菌株不重復記錄)。

1.1.2儀器與試劑 使用美國BD9120血培養儀及專用血液培養瓶;法國梅里埃公司VITEK 32自動微生物分析儀;VITEK32配套酵母菌鑒定卡;梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條;鄭州博賽生物制劑公司提供血平皿，中國藍平皿，沙保羅培養基，法國科瑪嘉真菌顯色培養基。

1.1.3質控菌株 白假絲酵母菌(ATCC90028)購自衛生部臨床檢驗中心。

1.2實驗方法 臨床科室嚴格按照無菌操作抽取成人8～10 mL血液注入相應血培養瓶中，及時送檢。血培養儀報警陽性后立即轉種血平皿、中國藍平皿、沙保羅培養基。培養18～24 h后觀察，真菌轉種法國科瑪嘉真菌顯色培養基或應用VITEK32配套酵母菌鑒定卡上機鑒定，同時采用梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條(微量稀釋法)進行藥物敏感分析。

1.3統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件的描述統計功能分析數據的頻率和構成比，并對率值進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2010年送檢血培養4955例，細菌感染225例，真菌感染14例，真菌血培養的檢出率為0.28%;2011年送檢血培養6295例，檢出細菌感染339例，真菌感染25例，真菌血培養的檢出率為0.40%。兩年的檢出率經 χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=1.63，P=0.39)。

2010～2011年送檢的血培養真菌科室來源分布情況見表1;血培養真菌菌種分布情況見表2;血培養真菌藥敏試驗見表3。

表1 血培養真菌科室來源分布

表2 血培養真菌的構成比

表3 三種血培養真菌對5種抗真菌藥物的敏感度 (%)

3 討論

近年來真菌血流感染發生率明顯增高[1-2]，Pfaller等[3]報道真菌血流感染已占醫院獲得性血流感染中的第4位。真菌血培養檢出率增高一方面由于血流真菌感染發生率增高，另一方面與臨床重視血培養檢測以及微生物室檢測技術提高有關。據國外報道[3-6]，15.5%～21.0% 的真菌血流感染患者未能及時接受抗真菌治療，病死率為55%～66%。

本研究中血培養檢出真菌的患者多來自外科ICU(32株)，與栗方等[7]報道真菌感染主要集中在ICU的結論相一致。這些患者大多安置有各種導管、插管，并且大量使用抗生素;神經內科(3株)的患者因長期昏迷也大多安置導管、插管。由于患者解剖生理屏障的完整性被破壞，致使正常定植于體表和體腔黏膜的條件致病真菌和環境中的真菌侵入到原本無菌的深部組織和血液中。血培養陽性患者血管內安置有導管應首先考慮導管相關性血流感染，取留置導管進行培養，一旦確認為導管相關性血流感染應首先考慮予以拔管。有文獻報道[8-9]近平滑假絲酵母菌的血流感染常與導管相關，與該項研究39株真菌血流感染中32株來自ICU、近平滑假絲酵母菌有16株相符。因為目前抗菌藥物仍不能根除導管表面細菌生物膜，故真菌菌血癥時保留感染導管會顯著增加患者病死率。除此之外，長期粒細胞缺乏的血液病患者和應用大量免疫抑制劑的患者也是真菌血流感染的高發人群，因此對于此類患者應進行抗真菌的預防性用藥[10]。

該項研究中發現近平滑假絲酵母已經成為真菌性敗血癥的主要病原菌，而非白假絲酵母菌，與王凌偉等[11]報道一致。由于預防性使用抗真菌藥物(如氟康唑等)會增加非白假絲酵母的感染機會并降低藥物的敏感率，因此預防性使用抗真菌藥物尚存在爭議。39株真菌對氟胞嘧啶敏感率為100%，兩性霉素B敏感度為97.4%，說明這兩種藥物對深部真菌感染主要病原菌仍保持著較高的敏感性。但氟胞嘧啶的臨床療效不如兩性霉素B，然而兩性霉素B不良反應較大，兩者聯合使用對復雜頑固的感染會取得良好的效果[12-13]。氟康唑是抗真菌的一線用藥[14]，有著抗菌譜廣、不良反應小、易吸收等優點，但其敏感率下降值得關注，特別是克柔念珠菌對氟康唑具有先天的耐藥性，光滑念珠菌亦可短期內對氟康唑產生耐藥性[15]，若經驗性應用氟康唑將影響藥物療效及患者預后。伏立康唑是氟康唑的衍生物，療效優于氟康唑，敏感率也略高于氟康唑。

由于血培養真菌鑒定周期較長，等待培養及藥敏結果再進行臨床用藥可能錯過最佳治療時機。對具備真菌感染高危因素、臨床表現、體征、真菌寄生證據，達到經驗性早期治療標準的[16]，臨床醫師可予以早期治療;如考慮導管相關性感染的應及時拔管，可降低真菌感染的病死率。真菌感染復雜，體外藥敏試驗結果可能與體內療效有一些差異，臨床醫師可根據藥敏結果結合治療效果調整用藥。

[1]聶華超.4 514份血培養中真菌感染的臨床分布和耐藥性分析[J].安徽醫科大學學報，2009，44(5):651-652.

[2]陳杏春.血培養真菌菌種分布與感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(17):2702-2704.

[3]Pfaller MA，Diekema DJ，Jones RN，et al.International surveillance of bloodstream infections due to Candida species:frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole，ravuconazole，and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY antimicrobial surveillance program[J].J Clin Microbiol，2001，39(9):3254-3259.

[4]Bassetti M，Trecarichi EM，Righi E，et al.Incidence risk factors and predictors of outcome of candidemia.Su rvey in 2 Italian university hospitals[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2007，58(3):325-331.

[5]Tortorano AM，Peman J，Bernhardt H，et al.Epidemiology of candidaemia in Europe:results of 28-month European Confederation of Medical Mycology(ECMM)hospital-based surveillance study[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004，23(4):317-322.

[6]Almirante B，Rodríguez D，Park BJ，et al.Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection:results from population-based surveillance，Barcelona，Spain，from 2002 to 2003[J].J Clin Microbiol，2005，43(4):1829-1835.

[7]栗方，曹彬，杜小玲，等.醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773.

[8]Pappas PG，Rex JH，Sobel JD，et al.Guidelines for treatment of candidiasis[J].Clin Infect Dis，2004，38(2):161-189.

[9]馬文輝，王力宏，張京利，等.近平滑念珠菌感染4例報告[J].中國感染與化療雜志，2007，7(4):287-288.

[10]Varghese GM，Sobel JD.Fungal endocarditis[J].Curr Infect Dis Rep，2008，10(4):275-279.

[14]陳莉文，席玉勝，孟猛，等.氟康唑對院內深部真菌感染的預防觀察與分析[J].中國現代醫學雜志，2006，16(12):1861-1863.

[12]王山梅.孫長義.深部真菌感染陽性血培養的結果分析[J].中原醫刊，2007，34(23):94-95.

[13]戴麗.真菌性敗血癥16例臨床分析[J].中國醫師進修雜志，2007，30(10):64.

[11]王凌偉，吳偉元，邱晨，等.62例真菌菌血癥回顧性研究[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(1):130-133.

[15]許夕海，余鑫之，熊自忠，等.69例真菌性敗血癥的臨床分析[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2012，6(2):129-131.

[16]王愛霞，張石革.抗感染藥物合理用藥專家圓桌會議紀要[J].中國醫院用藥評價與分析雜志，2005，5(5):259-264.