經鼻空腸管給予中藥聯合早期持續血濾治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平

經鼻空腸管給予中藥聯合早期持續血濾治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上非常兇險的一種疾病，治療的關鍵在于早期干預阻斷病情進展。本研究應用早期經鼻空腸管中藥灌注聯合早期持續血液濾過治療SAP，療效滿意，現報道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2005年1月至2010年5月由消化內科病房收治確診為SAP且資料完整的79例患者，診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組診斷的標準[1]。男性44例，女性35例，年齡22～86歲，平均53歲。按住院先后分為胃管給藥+常規血濾組(A組)、早期經鼻空腸管給藥+常規血濾組(B組)、早期經鼻空腸管給藥+早期血濾組(C組)。早期經鼻空腸管給藥是指患者入院一經診斷即在內鏡直視下放置鼻空腸管[2]給予中藥；常規血濾是指一經診斷SAP，并出現全身炎癥反應綜合征(SIRS)行床邊持續血濾；早期持續血濾是指患者入院一經診斷為SAP同時具備以下1項：WBC升高、體溫≥38.5℃、心率100次/min、C反應蛋白140 mg/L以上，即出現SIRS前行床邊持續血濾。

A組25例，男性14例，女性11例，平均年齡49歲(23～78歲)，APACHEⅡ評分8.65±2.25，Ranson積分3.62±1.22；B組26例，男性14例，女性12例，平均年齡54歲(22～79歲)，APACHEⅡ評分8.76±2.57，Ranson積分3.68±1.33；C組28例，男性16例，女性12例，平均年齡50歲(25～86歲)，APACHEⅡ評分8.85±2.59，Ranson積分3.72±1.45。各組間具有可比性。

2．治療方法：綜合治療包括重癥監護、抗感染、抑制胰腺分泌、維持水電解質平衡，腹痛緩解、肛門排氣后即通過鼻空腸管給予腸內營養[3]。血濾機采用德國B.Braun生產的Diapact CRRT，血濾器為Fresenius AV 600S。前置換方式補充置換液，根據患者的電解質、血糖等自行配制置換液，如無特殊要求用碳酸氫鈉配方。采用間斷方式給予低分子量肝素(法安明,100～140 IU/kg體重，持續3～4 h)行全身肝素化，血泵轉速250 ml/min，置換液3 000 ml/h；若患者血三酰甘油升高，則每2～4 h更換一次血濾器以盡快清除三酰甘油。持續時間根據上述指標確定，一般不超過3 d，如有必要可繼續間隙性血濾。經胃管給予加味大承氣湯(大黃30 g、枳實10 g、厚樸10 g、玄胡10 g、大活血10 g、白芍10 g、大腹皮15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、廣木香10 g、黃連8 g、黃芩10 g)，每天1劑，每劑煎成200 ml， 分4次灌胃，持續7 d。在確診為壞死胰腺組織繼發感染時轉外科手術治療。

3．觀察指標：記錄入院1、3、7、14、21 d所有患者的APACHEⅡ評分、血清淀粉酶及C反應蛋白(CRP)水平，記錄肛門排氣或通便時間、住院天數、病死率。

4．統計學處理：應用SPPS10.0軟件處理，計量資料采用配對t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．APACHEⅡ評分：入院后第3、7天，C組APACHEⅡ評分較A組顯著降低(t=4.8245、6.6090，P<0.01)，亦較B組顯著降低(t=4.3753、5.9577，P<0.01),其余時段差異無統計學意義(表1)。

2．血淀粉酶及CRP水平：血淀粉酶水平均無顯著性差異(P>0.05) 。入院后第3、7天，C組血CRP水平較A組顯著下降(t=3.5181、5.7007,P<0.01)，亦較B組顯著下降(t=3.6421、6.2824,P<0.01)(表1)。

3．肛門排氣或通便時間：C組的肛門排氣或通便時間為入院后(18.6±3.5)h，與B組的(20.2±4.3)h差異無統計學意義(t=1.504，P>0.05)，但兩組均較A組的(42.5±7.6)h顯著縮短(t=22.289、18.514，P<0.05) 。

4．平均住院時間：C組的平均住院時間為(18±6)d，與B組的(21±8)d差異無統計學意義(t=1.566，P>0.05)，但兩組均較A組的(28±11)d均顯著縮短(t=4.169、2.607，P<0.05) 。

5．臨床癥狀：C組患者出現惡心、嘔吐或加重者有7例(25%)；B組有6例(23%)；A組有18例(72%)。C、B兩組均顯著低于A組(χ2=11.71、12.24，P<0.01) 。

6．中轉手術：C組中轉外科手術1例，轉外院治療1例，無病死；B組中轉外科手術1例，轉外院治療1例，病死1例；A組中轉外科手術1例，轉外院治療2，病死2例。

討論急性胰腺炎重癥化的機制主要在于SIRS及臟器功能障礙，其中尤以腸道功能障礙、腎功能障礙、急性呼吸衰竭最早出現，危害最大。腸道功能障礙是促進腹腔間隔室綜合征形成、導致腸源性感染的主要原因。早期干預防治腸道功能障礙是SAP治療中非常重要的一環，應用中藥是公認的有效措施。傳統的給藥途徑多為經胃管給藥及保留灌腸。我們在臨床應用中發現，經胃管給藥后，患者易出現惡心、嘔吐，甚至誘發腹痛加劇，考慮原因為患者的胃黏膜充血水腫，運動功能障礙所致。此外，中藥成分仍有可能通過十二指腸降部乳頭進一步刺激胰腺分泌。我們受腸內營養過程的啟發，盡早為患者置入鼻空腸管，在腸內營養前通過鼻空腸管灌入中藥，既能防止經胃管灌藥時出現的惡心、嘔吐，保證灌入的中藥停留在腸道發揮作用，又能避免中藥成分刺激胰腺分泌，并可適當增加灌注量，降低腸腔滲透壓，改善腸道內環境，減少腸黏膜滲出，防治腹腔高壓及腸源性感染。選用的中藥主要功能為通里功下、清熱解毒,能直接清除腸源性內毒素,對腸道免疫屏障、黏膜屏障起保護作用[4]。SIRS及其導致的腎功能障礙、急性呼吸衰竭的防治、早期液體負平衡的維持是另一需早期強有力干預的重點，我們在既往按常規開始時間進行持續血濾的基礎上，將持續血濾的開始時間前移，當炎癥介質在局部釋放時即進行血濾，以防止局部炎癥失控后引起全身炎癥反應，同時，早期血濾可早期防治急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭，可保證水、電解質、酸堿平衡，維持早期液體負平衡，防治腹腔間隔室綜合征，為其他早期治療措施的實施創造一個穩定的內環境。

表1 各組APACHEⅡ評分、血淀粉酶及CRP水平的比較

注：與A、B組比較，aP<0.01

本結果顯示，早期經鼻空腸管給藥聯合早期血濾組能明顯改善APACHEⅡ評分，明顯控制CRP的升高，給藥依從性明顯增加，惡心、嘔吐明顯減少，肛門排氣、排便時間明顯提前，住院時間明顯縮短，轉歸得到明顯改善。本研究提出對SAP的治療要強調一個“早”字，即在早期給予中藥的同時聯合早期持續血濾，同時提出了一個早期給予中藥的安全、有效的途徑，這種方法對阻斷急性胰腺炎重癥化、提高重癥急性胰腺炎的治療效果具有重要意義。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4：35-38.

[2] 張平，江軍，曹陽.無痛內鏡術在消化內鏡介入治療中的應用.中國中西結合消化雜志,2007，1：50-51.

[3] 陳杰，李杰，游凱濤，等.經鼻空腸管腸內加腸外營養治療重癥胰腺炎.腸外與腸內營養雜志,2000,7:138-139.

[4] 胡仕祥.下法在重癥胰腺炎治療中的應用體會.遼寧中醫雜志,2002,29:472-473.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.017

430061 湖北武漢，武警湖北總隊醫院

張平，Email:ab12-123@tom.com

2011-03-15)

(本文編輯：呂芳萍)