以內科綜合治療為特色的重癥急性胰腺炎1064例次臨床總結

杜奕奇 湛先保 謝沛 董元航 陳燕 于齊宏 郭曉榕 郭杰芳 張文俊 施新崗 李建萍 蔡曄 張圣道 李兆申

·論著·

以內科綜合治療為特色的重癥急性胰腺炎1064例次臨床總結

杜奕奇 湛先保 謝沛 董元航 陳燕 于齊宏 郭曉榕 郭杰芳 張文俊 施新崗 李建萍 蔡曄 張圣道 李兆申

目的探討內科綜合治療在重癥急性胰腺炎(SAP)救治中的價值。方法回顧性總結長海醫院消化內科2000年1月至2011年12月收治的931例(共1064例次)患者資料。分析SAP的發病誘因、病情評分、并發癥、治療措施、療效及費用等。結果931例患者中，男性559例，女性372例，平均年齡(51±15)歲。膽源性為SAP最主要的發病誘因(58.3%)，其次是高脂飲食(31.2%)、高脂血癥(13.6%)和飲酒(7.1%)。入院時Balthazar CT評分D級以上者占95.5%，Ranson評分≥3分者占26.0%，APACHEⅡ評分≥8分者占30.1%。42.7%的SAP患者合并全身炎癥反應綜合征(SIRS)，24.0%合并急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，8.1%合并急性腎損傷，5.4%出現休克或心衰，3.2%合并急性肝損傷，1.0%出現彌散性血管內凝血。其他并發癥包括腹腔出血17例、假性囊腫出血9例、胰周膿腫78例和消化道瘺33例。主要治療措施包括輔助呼吸、血液濾過、腹腔灌洗、穿刺引流、營養支持及內鏡介入和手術治療。院內病死25例(2.3%)，放棄治療出院36例(3.4%)，總體搶救成功率為94.3%。平均住院天數為(23.7±19.2)d，平均住院費用為5.23萬元。結論建立以內科綜合治療為基礎、以臟器功能維護為重點、以微創介入為手段的綜合救治模式有助于提高SAP的救治成功率，值得進一步推廣。

胰腺炎，急性壞死性； 回顧性研究； 多器官功能衰竭； 綜合療法

重癥急性胰腺炎(SAP)屬于臨床常見急癥，占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情危重，預后兇險，病死率高達20%[1]。SAP通常伴有胰腺壞死、胰周大量滲出以及全身炎癥反應綜合征(SIRS)，其主要死因包括多器官功能障礙/衰竭(MODS/MOF)和感染。隨著治療理念的更新和微創技術的進步，目前SAP的治療模式已經由外科手術為主轉向以內科治療為主的多學科綜合救治模式，國內1990年至2005年多中心的SAP平均救治成功率已經達到88.2%[2]。

長海醫院消化內科自本世紀初提出了SAP多學科協作、以內科治療為主的綜合治療新模式[3]，并在國內率先開展膽源性SAP的內鏡治療，SAP的收治例數和救治效果逐年提高。因此，有必要針對SAP患者的發病誘因、病情評分、并發癥、治療措施、療效和治療費用等經驗進行總結，為該模式的推廣提供臨床依據。

對象和方法

一、SAP納入標準

根據中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[4]和中華外科學會胰腺外科學組制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]，納入的SAP病例必須符合下列條件：(1)符合AP診斷標準(急性腹痛，血清淀粉酶增高≥正常值3倍，影像學提示胰腺有滲出或壞死)；(2)急性期，伴有下列情況之一：Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，Balthazar CT評分≥4分，BISAP 評分≥ 3分，或伴有臟器功能障礙；(3)恢復期出現需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫，包括多次入院患者。

二、SAP的監測流程

所有AP患者入院時即行胰腺CT平掃，評估胰腺周圍滲出情況，并于72 h行胰腺增強CT，7 d復查，動態評估胰腺壞死和胰周液體積聚的轉歸。對懷疑重癥患者監測動脈血氣、血清淀粉酶和脂肪酶、C-反應蛋白(CRP)、血鈣、肝腎功能，對疑似SIRS或感染患者檢測血培養，行內毒素試驗和G-試驗。

三、SAP并發癥的判斷

1．SIRS：心率>90次/min，體溫>38℃，WBC>12×109/L，呼吸>20次/min，且血培養、抽取物無細菌或真菌感染依據。

2．MODS/MOF：參考最新的急性胰腺炎亞特蘭大修訂標準[6]，呼吸衰竭為氧合指數(PaO2/FiO2)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腎功能衰竭為血清肌酐>170 μmol/L，循環衰竭為收縮壓<90 mm Hg，凝血功能障礙為凝血酶原時間<70%和(或)部分凝血活酶時間>45 s。

四、SAP的治療措施

所有SAP患者給予禁食、補液、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環以及營養支持等治療。酌情胃腸減壓，芒硝外敷、中藥大黃鼻飼或灌腸。對出現循環障礙者予以一定晶、膠體比例的液體復蘇，注意臟器功能的維護；對出現呼吸衰竭或腎功能衰竭患者采用氧療、機械通氣或血液凈化、腹腔灌洗、經皮穿刺引流等措施。膽源性SAP采用內鏡下介入治療，輔以早期腸內營養治療。若出現胰腺壞死伴感染、胰腺假性囊腫出血或胰周膿腫，首選CT或B超引導下經皮穿刺引流+雙套管沖洗，若無經皮路徑則選擇內鏡超聲(EUS)引導下的經胃壁引流術。經內科治療無效、感染不能控制者則轉外科手術治療。

五、臨床資料分析

本研究屬回顧性臨床研究，首先建立SAP病例信息數據庫，由專人錄入2000年1月至2011年12月長海醫院消化內科收治的所有SAP患者的病例資料，對患者的一般情況、發病誘因、癥狀和體征、病情評分、治療措施、預后轉歸、重復住院次數、住院時間和治療費用等進行分析。

六、統計學處理

結 果

一、一般資料

共收集SAP患者931例，其中男559例，女372例，男性占60%，平均年齡(51±15)歲(4～91歲)。單次住院832例(89.4%)，住院兩次75例(8.1%)，住院3次以上24例(2.6%)，共1064例次。上海本地患者413例，占44.4%，其次為江蘇(24.8%)及浙江(14.4%)患者。

二、發病誘因

膽源性是SAP最主要的病因，占58.3%，其次分別為高脂飲食(31.2%)、高脂血癥(13.6%)和飲酒(7.1%)。55例(5.9%)SAP的病因不明，定義為特發性SAP。17.9%的SAP由多個誘因引起(表1)。男女性別各自的誘因排序類似，但是女性患者的膽源性因素比例顯著高于男性(67.2%比52.4%，P<0.001)，而男性中高脂飲食(35.0%)和酒精性(11.5%)明顯高于女性(25.5%和0.5%，P<0.01)，這可能和生活習慣有關。高脂血癥比例在不同性別之間差異無統計學意義(P>0.05)。

三、病情評分

入院時26.0%的SAP患者Ranson評分≥3分，30.1%的患者APACHEⅡ評分≥8分(表2)。女性患者的評分為(6.58±5.14)分，顯著高于男性患者的(5.67±5.12)分(P=0.0002)。95.5%的患者Balthazar CT評分在D級以上(表3)，86.3%的患者CT顯示胰周液體積聚，其次是胰腺假性囊腫(11.8%)和胰周膿腫(1.9%)。

四、SAP的并發癥

36.0%的SAP患者無并發癥。42.7%患者合并SIRS，24.0%合并急性肺損傷或ARDS，8.1%合并急性腎損傷，5.4%出現休克或心衰，3.2%合并急性肝損傷，1.0%出現彌散性血管內凝血(DIC)。其他并發癥包括腹腔出血17例、假性囊腫出血9例、胰周膿腫78例和消化道瘺33例。至少出現一種并發癥的患者占64.0%，出現4種及以上的患者占8.2%，并發癥最多者出現了11種。

表1 SAP患者的發病誘因

注：因同一患者可能有多種誘因，因此構成比總和>100%

表2 1064例次SAP患者入院時的重癥評分

表3 SAP患者入院時的Balthazar CT分級情況

注：a：缺失86例

五、治療措施

1．輔助呼吸：予以氧療或機械通氣695例次(65.3%)，其中機械通氣95例次(8.9%)。機械通氣中應用氣管插管的SAP患者比例最高，達79例次(7.5%)，持續時間平均8.3 d，中位數為5 d(1～54 d)；其次為氣管切開，共40例次(3.8%)，平均持續時間26.2 d，中位數為17 d(2～160 d)。

2．血液濾過：行連續腎替代治療(CRRT)79例次(7.6%)，平均持續時間為8.5 d，中位數為6 d(1～48 d)。

3．腹腔灌洗：腹腔灌洗共計71例次(6.7%)，主要集中在2005年以前的病例，2006年后基本不用。

4．穿刺引流：入院后接受過沖洗引流治療者共229例次(21.7%)，其中比例最高為腹腔穿刺引流，91例次(8.6%)，引流平均持續時間為10.7 d，中位數為6 d(1～71 d)，其次是胸腔穿刺引流70例次(6.6%)，平均持續時間為4.9 d，中位數為3 d(1～44 d)；雙套管沖洗引流51例次(4.9%)，平均持續時間為24.7 d，中位數為18 d(3～150 d)；胰周穿刺引流36例次(3.4%)，平均持續時間為24.0 d，中位數為20 d(1～90 d)。單獨使用一種引流方式的約占74.3%，合用兩種引流方式的占17.5%，3種及以上引流方式的占10%。

5．營養支持：僅接受靜脈營養支持的SAP患者占18.5%，平均持續時間為13.9 d，中位數為9 d(1～120 d)；僅接受腸內營養支持者占43.5%，平均持續時間為15.0 d，中位數為12 d(1～144 d)；聯合使用靜脈和腸內營養者占38.0%。共有81.5%的患者給予空腸營養支持治療，空腸留置時間平均為22.3 d。

6．內鏡介入和手術治療：內鏡下ERCP治療SAP患者共115例次(10.8%)，內鏡超聲(EUS)引導下引流17例次(1.6%)，62例(5.8%)接受外科手術治療。

六、治療效果

1064例次SAP患者中，院內病死25例(2.3%)，放棄治療自動出院36例(3.4%)，總搶救成功率達到94.3%。SAP患者平均住院天數為(23.7±19.2)d，單次治療平均費用為5.23萬元，中位數為3.49萬元(0.34萬元～128.1萬元)。

討 論

膽系疾病和酒精性因素通常被認為是AP的兩個最主要病因。最近西方的報道顯示膽系疾病在AP病因中約占45%，其次是酒精性因素(35%)[7]。本研究顯示我國SAP的病因中膽源性仍占主要因素(58.3%)，且在女性中更為明顯；飲酒的因素僅占第四位(7.1%)，明顯低于西方國家；高脂飲食和高脂血癥的因素分別占第二位和第三位。本研究作為單中心的研究結果，膽源性和酒精性的比例接近我國以往多中心的SAP病因調查報道(分別為58.7%和9.0%)[2]，但特發性SAP的比例(5.9%)低于該報道(25.2%)，可能與該研究忽略了高脂飲食和高脂血癥的因素有關。本研究的病因分析結果也接近來自南京軍區總醫院的報道[8]。

盡管近年來對SAP發病機制的認識和治療水平有較大提高，但病死率仍高達10%～30%[9]，尤其是SAP并發多器官功能不全(MODS)時病死率可高達50%[10-11]。因此針對SAP的早期診斷、預后評估和及時恰當的治療顯得十分必要。目前臨床應用于評估AP嚴重程度的指標主要包括APACHEⅡ評分、Ranson評分、Balthazar CT評分，以及近年來提出的BISAP評分等。循證研究表明在多個評分系統中APACHE Ⅱ評分系統敏感性和特異性最高[12]。SAP發病后一周是增強CT檢查的最佳時機，有助于準確判斷胰腺壞死和滲出的范圍[6]。CT嚴重程度(CTSI)的評估簡便易行，有學者認為其對SAP的預后價值明顯優于APACHEⅡ和Ranson評分[13]。近期提出的亞特蘭大修訂標準指出[6]，臟器功能不全或衰竭是評估SAP嚴重程度的關鍵指標。依照該標準，本研究收集的SAP病例中有高達30%的患者發生了一種或多種臟器損傷，充分體現出了SAP的臨床特點。

SAP的救治效果取決于病死率的高低，其病死呈現兩個高峰，約42%的病死發生在入院14 d之內，原因為多臟器功能衰竭(MOF)，而入院14 d以后的病死多與胰腺壞死感染有關[14]。因此我們認為SAP治療的關鍵環節在于早期的液體復蘇、器官功能維護和后期的胰周感染的控制。早期液體復蘇中要注意補液量和補液速度以及晶、膠體的比例控制。熟練用好“兩管”(營養管、引流管)，合理運用“兩機”(呼吸機、血濾機)。本研究腸內營養的比例達到81.5%，在出現肺損傷和腎損傷的患者中分別有37%和94%接受了呼吸機或血濾治療，接受穿刺引流和內鏡介入的比例分別達到21.7%和12.4%，充分表明了內科治療在SAP治療過程中的重要性。相比之下，外科手術的比例僅為5.8%，而這一治療模式的轉變也逐漸被外科醫師所接受[15]。

SAP的治療模式經歷了數次轉變，從最初的傾向手術治療，逐步轉變為目前的以非手術治療為主的個體化治療方案。2005年以前，國內多中心的平均SAP病死率為11.8%[2]。2009年李維勤等報道了1033例SAP的救治經驗，建立了以外科ICU專科醫師為主的多學科救治模式，救治成功率可達到95.5%[8]。2010年孫備等提出了建立胰腺專科隊伍與多學科合作的SAP治療模式，正確把握外科干預時機與指征、選擇合適的干預方式，SAP救治成功率亦達到87.9%[16]。臺灣地區以外科為主的SAP救治成功率為83.7%[14]。本研究是國內目前為止規模最大的、單中心的內科治療SAP的臨床經驗總結，總體救治成功率達到94.3%，院內病死率僅為2.3%，充分體現出了以內科綜合治療為基礎、以臟器功能維護為重點、以微創介入治療為手段的SAP綜合救治新模式的治療效果。

本研究屬回顧性研究，因此部分病例和數據還存在缺失的情況，一定程度上影響到統計分析，另外2005年后的治療措施和之前相比有較大改變，需要進一步分層分析。SAP的發病機制復雜，治療環節眾多，還有許多問題如腸內營養的時機問題、腹腔間隔室綜合征的控制、抗生素的使用問題等需要解決[17-19]。相信隨著國內外對SAP認識的不斷深入，SAP的救治成功率有望進一步提高。

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Clinicalexperienceof1064casesofsevereacutepancreatitis:medicaltreatmentpredominanttherapy

DUYi-qi,ZHANXian-bao,XIEPei,DONGYuan-hang,CHENYan,YUQi-hong,GUOXiao-rong,GUOJie-fang,ZHANGWen-jun,SHIXin-gang,LIJian-ping,CAIYe,ZHANGSheng-dao,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo evaluate the value of medical treatment in the management of SAP.MethodsFrom January 2000 to December 2011, a total of 1064 cases out of 931 SAP patients were admitted and retrospectively analyzed. The etiologies, severity score, complication rates, therapies, effectiveness and costs of those SAP cases were summarized.ResultsThere were 559 males and 372 females with a mean age of (51±15)years old. The main cause was biliary tract disease(58.3%), followed by fat-rich diet (31.2%), hyperlipidemia (13.6%) and alcohol (7.1%). At the time of admission, 95.5% of SAP patients presented with level D disease according to Balthazar CT severity index, 26.0% had a Ranson score ≥3 and 30.1% had an APACHEⅡ score ≥8. There were 42.7% cases complicated with systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute kidney injury, shock or heart failure, acute liver dysfunction, and diffuse intravascular clotting (DIC) occurred in 24.0%, 8.1%, 5.4%, 3.2%, and 1% of all patients, respectively. Other complications of SAP included abdominal cavity bleeding (n=17), pseudocyst bleeding (n=9), pancreatic abscess (n=78) and gastrointestinal fistula (n=33). Totally 25(2.3%) patients died in hospital and 36(3.4%) patients were discharged against advice, with an overall treatment success rate of 94.3%. The mean hospital stay was (23.7±19.2)d, and the average cost was 52.3 thousands of RMB.ConclusionsA comprehensive treatment pathway relying on medical treatment, focusing on organ function support and assisted by mini-invasive intervention may improve the treatment success rate of SAP, which is worth of further application.

Pancreatitis, acute necrotizing; Retrospective studies; Multiple organ failure; Combined modality therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.002

國家衛生部科研專項(201002020)；國家自然科學基金(81170433)；上海市“重中之重”臨床醫學中心和長海醫院學科聯合攻關項目(CH125510300)

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科(杜奕奇、湛先保、謝沛、董元航、陳燕、于齊宏、郭曉榕、郭杰芳、張文俊、施新崗、李建萍、蔡曄、李兆申)；上海交通大學瑞金醫院胰腺外科(張圣道)

共同第一作者：湛先保

李兆申，Email: zhsli@81890.net

2012-10-20)

(本文編輯：屠振興)