甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠33例

應(yīng)美霞

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315300)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，也是婦科最常見(jiàn)急腹癥，一直受到臨床醫(yī)生的重視。近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率有所上升，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在其早期診斷和保守治療方面開(kāi)展了大量的工作[1]。筆者對(duì)68例未破裂異位妊娠患者分別采用甲氨蝶呤(MTX)單用或聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月在我院婦產(chǎn)科收治的未破裂型異位妊娠患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征尚平穩(wěn)，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血，盆腔積液量低于100 mL;超聲證實(shí)宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，附件包塊未破裂，直徑小于5 cm;無(wú)甲氨蝶呤使用禁忌。知情同意下將其分為A組33例和B組35例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)及血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)與觀察方法

A組術(shù)中全面探查盆腔情況，見(jiàn)輸卵管節(jié)段性增大或有包塊形成，如已有出血，可見(jiàn)直腸子宮陷凹積血;固定患側(cè)輸卵管，沿輸卵管縱軸切開(kāi)達(dá)病灶兩端，長(zhǎng)約2～3 cm，取出胚胎組織和血塊，將甲氨蝶呤(上海信誼制藥廠，規(guī)格為0.25 g/瓶，批號(hào)為20071014)20 mg注射在胚囊著床處及其周?chē)組采用甲氨蝶呤按體表面積50 mg/m2單次肌肉注射。在治療第4天、第7天測(cè)血β-HCG濃度。若治療4～7 d后，患者β-HCG下降小于15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療。觀察并比較兩組患者的治愈成功率、住院時(shí)間、血β-HCG下降至正常時(shí)間及治療后半年輸卵管再通率。

1.3 護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理:根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，予以耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)和解析，向患者及家屬解釋該技術(shù)的先進(jìn)性和優(yōu)越性，消除思想顧慮，樹(shù)立增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。同時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血、尿、大便常規(guī)，生化功能，凝血系列，心電圖，胸片，B超，以了解患者有無(wú)手術(shù)禁忌證，同時(shí)常規(guī)術(shù)前備皮、禁食、禁水、留置導(dǎo)尿管，保持膀胱空虛[6]。

術(shù)后護(hù)理:術(shù)后去枕平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物吸入引起肺炎，低流量持續(xù)吸氧6 h，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;待患者病情穩(wěn)定后，每4 h監(jiān)測(cè)1次，并密切觀察切口有無(wú)滲血、腹痛及皮下氣腫等情況。術(shù)后6 h后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，少食多餐，忌糖類(lèi)奶類(lèi)等產(chǎn)氣流質(zhì)飲食，以防腹脹，待肛門(mén)排氣后，改半流質(zhì)飲食，以后逐步過(guò)渡到普食。術(shù)后注意保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿液顏色、尿量的變化，并常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔，防止導(dǎo)尿管受壓、扭曲導(dǎo)致泌尿系感染，拔除導(dǎo)尿管后囑其多飲水，促進(jìn)自行排尿。術(shù)后6～12 h早期下床排尿，以利腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連，減少尿潴留。術(shù)后當(dāng)天注意切口有無(wú)滲血、滲液及其色、量，傷口有滲出時(shí)注意及時(shí)更換敷料。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:1)皮下氣腫。多與手術(shù)中氣腹壓力過(guò)高或切口過(guò)大有關(guān)，少量皮下氣腫在短時(shí)間內(nèi)自行吸收后消失，多無(wú)特殊處理，對(duì)較大氣腫可作小切口驅(qū)除，一般不引起嚴(yán)重后果[7]。A組有2例發(fā)生皮下氣腫，較輕，未予處理自行消失。2)大出血。是腹腔鏡術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征的變化，注意患者切口敷料有無(wú)滲血[8]。3)喉頭水腫。腹腔鏡手術(shù)需氣管插管全身麻醉，會(huì)引起喉頭水腫、疼痛，故對(duì)癥狀嚴(yán)重患者可予以常規(guī)霧化吸入，可起到預(yù)防作用。

出院指導(dǎo):出院后兩周內(nèi)注意休息，避免受涼及劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，多吃新鮮水果，多飲水，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。術(shù)后1個(gè)月禁性生活、禁盆浴，定期門(mén)診復(fù)查血β-HCG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組中33例患者均在腹腔鏡下明確診斷并完成手術(shù)，B組27例行保守治療成功，A組的治療成功率明顯高于B組(P＜0.05)。A組血β-HCG下降至正常的時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于B組(P＜0.01)。隨訪半年后行輸卵管碘油造影，A組輸卵管1例不顯影，1例通而不暢;B組輸卵管5例不顯影，6例通而不暢。A組的輸卵管再通率明顯高于B組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

3.1 療效比較

對(duì)于異位妊娠的治療，現(xiàn)趨于采用損傷小、恢復(fù)快，能保留患病部位功能的各種保守性方法，其中經(jīng)典的治療方法包括腹腔鏡保守手術(shù)、藥物保守治療等。以往臨床上常采用藥物保守治療，其中甲氨蝶呤是最常用的藥物，甲氨蝶呤是一種有效的葉酸拮抗劑，可以抑制二氫葉酸還原酶，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。但是，全身應(yīng)用甲氨蝶呤的有效劑量至少按體表面積50 mg/m2單次肌肉注射，但臨床療效欠佳，部分患者需再次手術(shù)治療，且如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等副作用較為明顯，影響了患者治療依從性[3]。腹腔鏡治療異位妊娠不影響卵巢功能，且輸卵管再生能力強(qiáng)，局部電凝后可再生復(fù)通，有效地保證輸卵管的通暢，達(dá)到了保守性手術(shù)的目的[4]。但經(jīng)腹腔鏡行輸卵管手術(shù)，如果輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，可造成PEP。目前臨床上常采用腹腔鏡保守手術(shù)時(shí)，術(shù)中妊娠處局部注射甲氨蝶呤，可綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢(shì)，減少PEP的發(fā)生率[5]。本研究結(jié)果也表明腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠療效明顯優(yōu)于單純甲氨蝶呤肌肉注射治療，綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后輸卵管通暢率等特點(diǎn)。

總之，腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠療效明顯優(yōu)于單純肌肉注射甲氨蝶呤，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后輸卵管通暢率等特點(diǎn)。而落實(shí)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，有效地預(yù)防潛在的并發(fā)癥的發(fā)生，是促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)患者盡早康復(fù)的有效措施。

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