慢性乙型肝炎中醫證型分布與免疫學指標、HBV-DNA定量關系的研究

田廣俊,池曉玲,談 博,蔡東林

(1.廣東省中醫院肝病科,廣東廣州,510120;2.廣州中醫藥大學,廣東廣州,510405)

慢性乙型肝炎治療迄今尚無特效方法,中醫藥針對慢性乙肝病程進展的不同階段所出現的“證”進行辨證論治行之有效,體現動態化、個體化的特點[1]。但缺乏客觀化、規范化的辨證論治標準。中醫認為,疾病的發生在于邪正斗爭和機體內部陰陽失調,特別是取決于正氣的強弱,正所謂“正氣存內,邪不可干”[2]。本研究旨在通過對CHB患者的臨床流行病學調查,總結出其中醫證型分布規律,并探討各證型與HBV-DNA定量及免疫學指標的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有 300例病例均為本院 2009年8月—2012年5月近3年的肝病門診和住院患者。其中男197例,女103例;年齡18～66歲,中位年齡37.8歲;病程 2～22年,平均(8.6±1.8)年。診斷標準:參照中華醫學會肝病學分會及中華醫學會感染病學分會2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3];中醫辨證參照1991年中華全國中醫學會內科肝病專業委員會制定的“病毒性肝炎中醫辨證(分型)標準”[4],分為肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、瘀血阻絡、脾腎陽虛5個證型。排除標準:①18歲以下或70歲以上者;②妊娠、哺乳期婦女及過敏體質者;③肝炎后肝硬化失代償、肝腫瘤、肝膿腫、近期消化道大出血、肝性腦病、膽結石、肝腎綜合征;④乙型以外的病毒性肝炎或乙肝重疊感染其他病毒性肝炎;⑤急性乙型肝炎、自身免疫性肝炎患者;⑥其他病原微生物所致肝炎;⑦不符合納入標準、資料不全者。

1.2 方法

對所有病例均采用雅培化學發光儀(AXSYM)做放免兩對半定量,采用熒光定量聚合酶鏈式反應(PCR)法,嚴格按照試劑說明書步驟進行。用單克隆抗體T細胞亞群試劑盒檢測T細胞亞群。

2 結 果

2.1 中醫證型分布

患者各中醫證型分布為肝郁脾虛型>濕熱中阻型>瘀血阻絡型>肝腎陰虛型>脾腎陽虛型,其中以肝郁脾虛型為最常見證型,濕熱中阻和瘀血阻絡型為常見證型,三型占所有病例的80%。肝腎陰虛、脾腎陽虛為少見型。其中濕熱中阻75例(25.00%),肝郁脾虛97例(32.33%),瘀血阻絡68例(22.67%),肝腎陰虛32例(10.67%),脾腎陽虛28例(9.33%)。

2.2 中醫辨證分型與T細胞亞群的相關性

CD3+T細胞百分比:濕熱中阻型明顯低于其他各型;其他各型之間無顯著性差異。CD4+T細胞百分比:各型之間CD4+水平存在顯著性差異;兩兩比較時發現,濕熱中阻、肝郁脾虛、瘀血阻絡3組歸為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸為一類,前者3組的CD4+水平明顯高于后者2組。即屬于實證、虛實夾雜證患者的CD4+水平明顯高于虛證者。CD8+T細胞百分比:各型之間CD8+水平存在顯著性差異;兩兩比較時,分為3類,即濕熱中阻為一類,肝郁脾虛、瘀血阻絡為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛為一類,3類之間CD8+水平存在統計學差異。即,濕熱中阻證的CD8+水平最低,肝腎陰虛證和脾腎陽虛證的 CD8+水平最高。CD4+/CD8+比值:各型之間CD4+/CD8+水平存在顯著性差異;兩兩比較時,濕熱中阻、肝郁脾虛、瘀血阻絡3型各歸為一類,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸為一類,不同類之間CD4+/CD8+水平統計學上存在明顯差異。見表1。

表1 中醫辨證分型與 T細胞亞群的相關性(,%)

表1 中醫辨證分型與 T細胞亞群的相關性(,%)

與濕熱中阻型比較,＊P<0.05;與肝腎陰虛型比較,#P<0.05;與脾腎陽虛型比較,△P<0.05。

證型 n CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+濕熱中阻型 75 64.90± 5.70 36.77±7.95 21.35±2.02 1.69±0.16肝郁脾虛型 97 70.20±10.30＊ 33.60±10.30#■ 28.35±7.16＊#■ 1.32±0.15#■瘀血阻絡型 68 71.30± 8.30＊ 30.89±7.07#Δ 30.19±6.03＊#■ 1.21±0.43#■肝腎陰虛型 32 72.81± 8.25＊ 27.34±9.18＊ 32.25±8.05＊ 0.99±0.27＊脾腎陽虛型 28 73.76± 6.29＊ 25.62±5.22＊ 34.11±3.34＊ 0.51±0.15＊

2.3 不同HBV-DNA載量及其外周血T細胞亞群分析

根據乙肝病毒感染的HBV-DNA載量不同,將其分為DNA低拷貝組(HBV-DNA載量在103～104copies/mL);DNA高拷貝組(HBV-DNA載量在105～108copies/mL);DNA陰性組(HBV-DNA)載量小于最低檢測限 103copies/mL。CD8+T細胞百分率則與HBV-DNA拷貝數的增加成正比。CD3+T、CD4+T細胞百分率在患者各組之間無明顯差異(P>0.05),但DNA陰性組CD8+T細胞百分率明顯低于HBV-DNA陽性組(包括高拷貝組和低拷貝組)(P<0.05)。見表2。

表2 T細胞亞群與HBV-DNA載量水平分析()

表2 T細胞亞群與HBV-DNA載量水平分析()

與HBV DNA陰性組比較,＊P<0.05

組別 n CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+DNA高拷貝組 146 69.20±11.80 34.10±10.72 29.80±9.22＊ 1.41±0.67 DNA低拷貝組 112 70.60±11.40 35.20±10.50 28.30±8.90＊ 1.52±0.91 DNA陰性組 42 71.31± 9.24 36.40±10.46 25.18±7.20 1.62±0.73

2.4 各組證型患者的HBV-DNA定量檢測結果比較

各證型HBV-DNA高拷貝占所有高拷貝數患者依次為:肝郁脾虛型(41.8%)>濕熱中阻型(22.6%)>瘀血阻絡型(21.2%)>肝腎陰虛型(8.5%)>脾腎陽虛型(5.6%),差異具有顯著性。見表3。

表3 各組證型患者的HBV-DNA定量檢測結果比較(例)

3 討 論

慢性乙肝患者普遍表現為細胞免疫功能低下,符合“邪之所湊,其氣必虛”的中醫思想。本研究結果顯示5個證型的細胞免疫功能存在一定的差異。隨著由實證向虛實夾雜、虛證轉化,CD4+、CD4+/CD8+比值逐漸呈降低趨勢,而CD3+T細胞、CD8+T細胞呈逐漸升高趨勢。這五種證型中,濕熱中阻證組可歸結為實證組,肝郁脾虛、瘀血阻絡證組歸結為虛實夾雜組,肝腎陰虛、脾腎陽虛歸結為虛證組,該研究表明,CD4+/CD8+虛證組<虛實夾雜組<實證組,認為慢性乙型肝炎患者存在著免疫調節紊亂,CD4+/CD8+可作為虛實變化的參考指標,CD8+可能是虛證的參考指標。

因此,慢性乙型肝炎患者外周血淋巴細胞免疫功能檢測結果在不同證型組間存在一定的統計學差異,部分指標(如 CD4+、CD8+百分率及CD4+/CD8+)可以作為臨床辨證分型的參考依據。

HBV-DNA定量檢測可以較為準確反映血液中病毒復制的活躍程度,而且與疾病的預后有密切的關系[5-6]。樊群等[7]發現隨著病情的活動、病程的推延,HBV水平逐漸下降。說明病毒感染與中醫證型轉化有一定關系。本研究結果顯示,肝郁脾虛證、濕熱中阻證、瘀血阻絡證HBV復制比較活躍,而隨著病程的延長,HBV-DNA水平逐漸下降,肝腎陰虛、脾腎陽虛證組HBV-DNA復制水平較低。故HBV-DNA定量可以作為臨床辨證分型的參考依據之一。

慢性乙肝感染者由于存在不同程度的細胞免疫功能異常,隨著病毒復制的增加,高載量的病毒會誘發機體免疫耐受,導致免疫應答低下,尤其是CD4+和CD8+T細胞功能。而CD8+T細胞在控制HBV感染中具有核心作用。而CD4+T細胞對病毒特異性CD8+T細胞的活化也是必不可少的[8]。本文結果表明,隨著病毒拷貝數的增加,CD4+T細胞百分率及CD4+/CD8+比值減少;CD8+T細胞百分率則與HBV DNA拷貝數的增加成正比。說明免疫功能紊亂,導致循環病毒量增加,免疫應答低下使機體難以清除病毒。HBV感染后,機體免疫功能的改變首先反應為CD4+/CD8+比值下降最為明顯,而該值的持續下降與HBV持續存在和復制水平有關[9-11]。

通過對乙肝感染者外周血T淋巴細胞亞群檢測,可以了解其免疫功能狀態,動態觀察CD4+/CD8+比值的變化,為臨床觀察提供實驗指標。

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[7]樊群,吳其愷,陳慈琴.慢性乙型肝炎病毒感染者HBVDNA水平調查及與中醫證型的關系[J].中國中西醫結合消化雜志,2002,10(5):265.

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