序貫無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤機中的應(yīng)用

蘭平起，黃慧俐，李莉，王琨，俞洋，李霽峰

序貫無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤機中的應(yīng)用

蘭平起，黃慧俐，李莉，王琨，俞洋，李霽峰

（昆明解放軍533醫(yī)院呼吸科，云南昆明650224）

急性左心衰竭；呼吸衰竭；機械通氣；序貫無創(chuàng)正壓通氣；撤機

急性左心衰竭常迅速出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重低氧血癥，當(dāng)用常規(guī)治療方法仍不能緩解左心衰竭時，機械通氣是糾正缺氧的有效手段[1]。但臨床經(jīng)驗告訴我們在搶救過程中根據(jù)不同的臨床情況適時提供不同方式的機械通氣具有重要意義。我們前期工作曾對11例急性難治性左心衰竭患者，采取經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機械通氣方式治療（IPPV）（有效率81.7%）[2]；并根據(jù)指南建議[3]，對無創(chuàng)正壓通氣方式治療急性左心衰竭進(jìn)行過探討，療效顯著（有效率93.3%）[4]。本文在先前探討經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，旨在進(jìn)一步探討序貫無創(chuàng)正壓機械通氣方法（IPPV）在救治急性左心衰竭患者撤機中應(yīng)用價值，即序貫無創(chuàng)正壓通氣方法，就是在呼吸衰竭的最嚴(yán)重階段使用氣管插管機械通氣，以克服面罩機械通氣的缺陷，提高通氣效率，在病情改善且不滿足拔管和撤機的情況下提前拔管，改用面罩機械通氣，可避免氣管插管機械通氣的并發(fā)癥，尤其是呼吸機相關(guān)肺炎。現(xiàn)報告如下。

對象與方法選擇2007年6月～2011年6月在解放軍533醫(yī)院呼吸科住院的急性左心衰竭患者61例，其中急性心梗8例，冠心病19例，冠心病合并高血壓病13例，高血壓病12例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性左心衰竭表現(xiàn)為急性肺水腫；⑵動脈血氣分析PaO2＜60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且氧合功能進(jìn)一步惡化（或并CO2潴留加重）；⑶無明顯肺部疾患；⑷意識惡化或煩躁不安；⑸伴或不伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

所有患者應(yīng)用瑞思邁Elisee150或RAPHAEL拉斐爾呼吸機進(jìn)行機械通氣。通氣模式采用容量控制的輔助/控制或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），潮氣量（VT）為8～10ml/kg，RR 12～18次/min，吸呼時間比（I∶E）為1∶2.0～2.5，PSV為12～16cmH2O，另設(shè)呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，調(diào)節(jié)氧濃度（FiO2）使血氧飽和度（SaO2）≥90%。同時根據(jù)動脈血氣等指標(biāo)調(diào)節(jié)各參數(shù)使患者pH在7.35～7.40，PaCO2在40～60mmHg，RR＜30次/min。機械通氣初始12h內(nèi)給予鎮(zhèn)靜，12h后部分患者根據(jù)情況追加小劑量鎮(zhèn)靜劑。同時加強氣道分泌物吸引，常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物，利尿、擴血管藥物治療等。經(jīng)上述治療病情好轉(zhuǎn)后通氣模式改為PSV+PEEP。當(dāng)病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)并符合以下條件時開始過渡撤機，①意識清楚；②原發(fā)心臟病基本控制；③血流動力學(xué)穩(wěn)定；④FiO2≤0.4時，SaO2≥90%，或PaO2≥60mmHg、PaCO2較機械通氣前下降10～20mm Hg；⑤能咳嗽排痰且痰量不多。根據(jù)實施過渡撤機方法的不同將患者配對隨機均分為兩組，序貫無創(chuàng)組和有創(chuàng)正壓通氣組，兩組年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05見表1)。

序貫無創(chuàng)組拔管并立即經(jīng)面罩連接呼吸機，通氣模式為PSV+PEEP，調(diào)節(jié)PSV和PEEP使呼吸頻率≤25次/min，且患者能耐受為宜，通常PSV為12～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，同時繼續(xù)藥物治療。患者在拔管后第1d盡可能持續(xù)NIPPV，僅在進(jìn)食、飲水和咳痰時卸除面罩暫停NIPPV，保證全天NIPPV≥20h，隨患者動脈血氣及其他臨床指標(biāo)進(jìn)一步改善后逐漸減少每日NIPPV時間，延長卸除面罩時間，同時逐步下調(diào)PSV、PEEP和FiO2，當(dāng)PSV≤6cmH2O，PEEP為≤4cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.35h，患者SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min則停止NIPPV，改為鼻導(dǎo)管吸氧。

IPPV組不拔管，經(jīng)氣道導(dǎo)管實施PSV+PEEP，PSV為12～20cmH2O，PEEP 4～6cmH2O。與序貫無創(chuàng)組同樣根據(jù)動脈血氣和病情改善逐步下調(diào)PSV、PEEP和FiO2，當(dāng)PSV≤8cmH2O，PEEP≤4cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.35，SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min時停機，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧（流量2～3L/min）h，動脈血氣穩(wěn)定不變時拔管。兩組患者在撤機后48h內(nèi)出現(xiàn)以下情況視為撤機失敗需再插管機械通氣：⑴意識障礙；⑵原發(fā)心臟病加重，伴呼吸困難明顯，RR＞30次/min；⑶FiO2＞0.5時，SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg，pH＜7.30或PaCO2升高值＞20cmH2O；⑷氣道分泌物明顯增多且清除障礙；⑸血流動力學(xué)不穩(wěn)定。觀察并記錄患者機械通氣前后，應(yīng)用兩種方法過渡撤機期間的動脈血氣、RR、心率(HR)、血壓(BP)的變化，記錄VAP等并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間、住院時間、撤機失敗再插管率和病死率。

統(tǒng)計學(xué)處理兩組患者計量數(shù)據(jù)的比較分析采用兩樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果兩組患者在分組進(jìn)行過渡撤機前和分組后2h、24h、48h的pH、PaCO2、PaO2、和RR、HR變化見表2。結(jié)果顯示NIPPV組和IPPV組患者的動脈血氣及生命體征在分組前和分組后2h、24h、48h繼續(xù)保持穩(wěn)定，無明顯變化（P＞0.05）表2。序貫無創(chuàng)組患者拔管后2、24h、48h的動脈血氣和生命體征與IPPV組比較無顯著差異（P＞0.05）表2。表明接受氣管插管機械通氣的急性左心衰竭患者在未完全符合撤機條件時拔管應(yīng)用NIPPV，仍然可以與IPPV一樣維持動脈血氣和生命體征的穩(wěn)定，從而平穩(wěn)過渡撤機直至完全脫機。

兩組并發(fā)癥的發(fā)生：NIPPV組并發(fā)癥的發(fā)生率為25.8%（8/31），其中VAP 2例（6.5%），在應(yīng)用NIPPV 3、4d后發(fā)生，痰細(xì)菌培養(yǎng)克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌陽性；氣胸1例；上消化道出血4例；膿毒癥休克1例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性證實診斷。IPPV組并發(fā)癥發(fā)生率53.3%(16/30)，其中VAP 8例（26.7%），分別于機械通氣后4、5、6、8d被診斷；痰細(xì)菌培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性3例，克雷伯桿菌陽性3例，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌陽性各1例；氣胸1例；上消化道出血2例；鼻竇炎5例。序貫無創(chuàng)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于IPPV組（P＜0.05），其中主要是VAP的發(fā)生率兩組差異顯著（P＜0.05）。

兩組患者機械通氣時間、住院時間及預(yù)后見表3。結(jié)果顯示序貫無創(chuàng)組患者的有創(chuàng)通氣時間、住院時間明顯短于IPPV組（P＜0.05）。序貫無創(chuàng)組患者死于膿毒癥休克1例，死于惡性心律失常導(dǎo)致心臟驟停1例，死于上消化道大出血1例。IPPV組死于重癥VAP 4例，死于惡性心律失常導(dǎo)致心臟驟停1例。序貫無創(chuàng)組的病死率低于IPPV組（P＜0.05）。

表1 兩組患者接受氣管插管前的基礎(chǔ)情況比較(xˉ±s)

表2 兩組患者在隨機分組前和分組后的動脈血氣、RR、HR變化(xˉ±s)

表3 兩組患者機械通氣時間、住院時間、再插管率及病死率比較(xˉ±s)

討論近年關(guān)于NIPPV在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者中使用已成為眾多專家共識被推薦[A級][5]：NIPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率，并綜合目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為無創(chuàng)通氣不增加心肌梗死的風(fēng)險。過去認(rèn)為心肌梗死病人忌用呼吸機[6]，現(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗死如伴有肺水腫，呼吸衰竭，應(yīng)積極給予呼吸機治療[7]。我們先前探索的經(jīng)驗也告訴我們：急性左心衰竭導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，有機械通氣的指征，應(yīng)立即經(jīng)面罩實施無創(chuàng)正壓通氣，時機宜早不宜遲，這樣能明顯改善臨床癥狀，提高救治成功率（治療組93.3%），但如果病情惡化，如行氣管插管，會導(dǎo)致救治成功率減低（80.0%）[4]。必須說明的是，這也是我們此次探討的目的之一，NIPPV是預(yù)防和減少有創(chuàng)通氣的重要手段，但決不能完全取代有創(chuàng)通氣。NIPPV雖然具有無創(chuàng)傷性、可早期使用、并發(fā)癥少、易被患者接受和上、下機方便等優(yōu)點，但不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài)，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。鑒于有創(chuàng)與無創(chuàng)性通氣技術(shù)各有利弊，絕不能相互取代，關(guān)鍵是正確掌握不同機械通氣方式的指征、模式、方法顯得至關(guān)重要。

在重癥急性左心衰竭患者撤機中應(yīng)用NIPPV的臨床價值是：①縮短留置導(dǎo)管的時間，減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥；②提供正壓通氣支持，避免再插管。我們的體會是，急性左心衰竭患者經(jīng)氣管插管機械通氣治療病情好轉(zhuǎn)但未達(dá)到撤機拔管條件時，提前拔管給予NIPPV過渡撤機，與應(yīng)用有創(chuàng)PSV撤機比較，有創(chuàng)通氣時間和住院時間明顯縮短，VAP的發(fā)生率顯著降低，病死率亦下降。拔管后立即給予NIPPV后2h、24h和48h的動脈血氣與IPPV組患者同樣無明顯變化，提示對于氣道保持通暢的患者NIPPV和IPPV可同樣程度地改善氣體交換，增加氧合。我們的結(jié)果與Ferrer等的研究結(jié)果一致[8]。NIPPV用于撤機或用于提前拔管后過渡撤機的機理與呼吸衰竭發(fā)生后應(yīng)用NIPPV救治獲得成功的機理相似，NIPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過以下機制改善心功能：⑴胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷[9]。⑵胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心室的前負(fù)荷。但這些都是在保證氣道通暢的前提之下，因為人工氣道的建立是為了解除上呼吸道梗阻，能有效清除下呼吸道分泌物，保護整個呼吸道通暢，而正壓通氣治療是為了增加肺泡通氣，改善氣體交換，當(dāng)呼吸道通暢能夠保持時，人工氣道的作用就不很重要，拔管解人工氣道應(yīng)用NIPPV即可達(dá)到治療目的；同時人工氣道的去除可以減少VAP等相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而縮短住院時間，降低病死率。因此應(yīng)用NIPPV撤機獲得成功的關(guān)鍵之處在于有創(chuàng)通氣患者拔管轉(zhuǎn)換為NIPPV時機的判定，我們的經(jīng)驗是急性左心衰竭患者以“意識恢復(fù)+心衰基本控制”為有創(chuàng)-無創(chuàng)轉(zhuǎn)換時機主要指標(biāo)，一般經(jīng)積極藥物治療和有創(chuàng)通氣時間3～5d（3.1±3.0）后。通常患者氣管插管機械通氣超過3d可明顯增加VAP發(fā)生的危險，因此我們認(rèn)為只要患者的氣道暢通、心衰基本控制、動脈血氣有所改善就可以拔管，轉(zhuǎn)用NIPPV；而不贊同立即撤機的原因是：多數(shù)急性左心衰竭患者，心臟基礎(chǔ)疾病重，過快撤離呼吸機支持，多導(dǎo)致患者心臟原發(fā)病及心衰加重，最終脫機困難。當(dāng)然，具體轉(zhuǎn)換時機的選擇還需大樣本研究的進(jìn)一步探討。

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R541.6

B

1006-4141（2012）04-0355-04

2012－02－09

蘭平起（1978～）男，畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院本科，主治醫(yī)師，從事臨床工作9年。E-mail:29247290@qq.com.