早期宮頸癌根治性宮頸切除術21例分析

張燕萍，鄧繼紅，黃榮芳，李文莉

早期宮頸癌根治性宮頸切除術21例分析

張燕萍，鄧繼紅，黃榮芳，李文莉

（昆明市婦幼保健院云南昆明650031）

早期宮頸癌；卵巢功能；根治性宮頸切除術

宮頸癌在婦科惡性腫瘤中占第2位，近年來由于篩查技術的進步和普及，以及性傳播疾病的增加，發病日益年輕化，早期宮頸癌檢出率增高。早期宮頸癌的傳統治療方式是根治性子宮切除術或放射治療，雖然治愈率高，但兩種方法均使患者失去生育能力[1]。根治性宮頸切除術越來越為廣大婦科腫瘤醫師及患者認知接受，該術式的開展具有實際臨床意義，我院對21例早期宮頸癌患者實施了根治性宮頸切除術，并對其進行追蹤隨訪，結果報道如下。

臨床資料2005年10月～2011年1月我院收治的21例組織病理類型均為鱗癌的早期子宮頸癌患者，對要求保留子宮的患者實施腹式根治性宮頸切除術。年齡23～40歲之間，平均年齡35.6歲，臨床分期按國際婦產聯盟（FIGO）1995年的標準分期，其中Ⅰa期5例，Ⅰb1期13例，Ⅰb2期1例，Ⅱa期2例，21例患者中3例尚未完成生育，2例要求2胎生育，其余16例均為完成生育而強烈要求保留子宮體的早期宮頸癌患者，術前常規抽血行卵巢功能測定，并用B超測定卵巢體積。向患者及家屬詳細說明手術方法及可能發生的并發癥，與傳統術式相比的利弊，什么情況下需要改變手術方案，保留子宮僅是1種可能，而不是必然的前提下。特別對于3例Ⅰb2期以上的患者，強調手術的風險性，對術后的5年生存率可能有較大影響，仍要求保留子宮者實施該手術，均于術前給予新輔助化療（BCP方案）1～2個療程后手術。

手術方法術前準備及麻醉術前準備同常規的宮頸癌根治術，采用氣管插管靜脈復合麻醉或連續硬膜外麻醉。與傳統腹式宮頸癌根治術的不同點：⑴術中要用紗布包裹子宮體用以牽拉，先切斷雙側圓韌帶，手術結束前再將其端端吻合；⑵術中先按傳統宮頸癌根治手術清掃盆腔淋巴結，并送冰凍病理檢查，如無區域淋巴結轉移，手術繼續進行；⑶保留子宮動脈主干，分離保留子宮動脈上行支，向外下方推移下行支，于總干下方約0.5cm處切斷子宮動脈下行支并結扎，上行支游離至子宮峽部水平；⑷于宮頸外口下方3cm處環形切開陰道壁，于子宮峽部下方約0.5cm處切除宮頸，剖視宮頸病灶距切緣頂端的距離應＞10mm，并快速冰凍病理切片檢查證實；⑸陰道壁斷端兩側角各8字縫合1針，并將斷端做止血處理，殘余宮頸口內放入金屬導尿管，要求生育的患者常規行雙側輸卵管通液術，雙10號絲線環扎宮頸殘端，環扎后口徑相當于6號Hegar擴宮棒通過，將陰道壁殘端與環扎后的宮頸殘端相吻合。

結果21例患者均成功進行了腹式根治性宮頸切除術，所有切除組織殘端病理檢查均為陰性，冰凍及石蠟切片病理檢查均未發現切緣有殘余病灶，無宮旁陰道轉移及脈管癌栓，盆腔淋巴結及髂總淋巴結均為陰性，手術時間平均手術時間303min，（250～407min），平均出血量450ml（200～1200ml），14例手術中，分離保留子宮動脈時，1例子宮動脈主干雙側斷裂（未行吻合），3例單側斷裂。手后無并發癥發生。

21例中3例患者由于術后病檢為低－中分化鱗癌，術前分期Ⅰb2期，術后補充BCP方案（順鉑、搏萊霉素、環磷酰胺）化療3療程，其余19例僅行手術治療。

術后隨訪1．卵巢激素：21例患者2例失訪，共隨訪19例，均于手術后2月內月經來潮，1例第1月經期腹痛，B超示宮腔積血，經擴宮、對癥處理后好轉，19例患分別于月經恢復后第3月，月經第2～5d，抽血測定卵巢功能（采用微粒子化學放射免疫發光法），每3月1次，連續1年，16例與術前無明顯差異（見表），其中3例分別在術后3月、6月內出現卵巢儲備功能下降，卵巢早衰的實驗室指標，血清FSH↑，E2↑，為手術中子宮動脈主干雙側斷裂（未行吻合），1例單側斷裂，另1例為年齡40歲患者，但B超未顯示卵巢體積增大或縮小的現象，見表1。

2．月經情況：問卷調查月經量與術前比較，19例患者每月月經均按期來潮，10例無明顯改變，7例較前減少，2例明顯減少。明顯減少者1例為術中子宮動脈主干雙側斷裂患者，另1例為術前、術后化療患者，均于術后1年內月經量逐漸恢復增多。

3．卵巢體積：陰道B超測定卵巢體積，術后1年未顯示卵巢體積增大或縮小的現象。

4．陰道脫落細胞檢查顯示雌激素影響，監測19例基礎體溫均于術后3～6月恢復排卵，基礎體溫雙相。術后1年隨防無1例出現潮熱、盜汗陰道干澀等更年期癥狀。

5．性生活調查：問卷調查性欲無改變：16例，減退:3例。術后性生活開始時間：術后3個月2例。4個月12例，5個月5例，追問原因為害怕性生活引起復發，疼痛。性生活頻率：每周1次8例，≥2次11例。性生活質量：男方均有陰道縮短感覺，女方無陰道干澀癥狀，性生活時7例無不適感覺，12例有尿意或輕度肛門墜脹感，無1例出現嚴重不適。見表2。

6．生殖：21例患者中5例要求生育，術前臨床檢查無明顯不孕的證據，術后避孕3月，5例中有4例妊娠。1例在術后5月妊娠，孕60d胚胎停育。1例在術后7月妊娠，孕早期少量陰道流血，常規給保胎治療，孕6月時因家庭變故，行引產術，在我院剖宮產分娩1男嬰。1例術后11月患異位妊娠，行保守治療。1例術后11月妊娠，孕50天難免流產。目前尚無足月分娩病例。

7．腫瘤：19例患者術后3月開始進行臨床檢查：婦檢、陰道鏡檢查、細胞學檢查、B超檢查，必要時MRI檢查等。6個月后加上HPV檢測（21例患者術前HPV檢測均陽性，采用2代雜交捕獲技術即HC2），21例中僅3例持續陽性，但檢測值較前下降，1年后均轉為陰性。以上檢查第1年每3月1次，以后每半年1次，病例追蹤時間共2～5年，至今無1例發現有腫瘤復發的證據。

討論保留子宮體根治性子宮頸切除術，給有生育要求的早期宮頸癌患者帶來了機會和希望，改變宮頸癌傳統治療方法，療效同傳統治療方法相近，且保留了患者生育功能，減輕病人的精神負擔，是目前惡性腫瘤治療領域的1項突破，受到病人及家屬以及醫務人員的認同，近年來該術式已越來越多地應用于治療早期宮頸癌。

1．卵巢的功能及血供宮頸癌根治術為盆腔淋巴清掃及子宮廣泛切除，需高位切除雙側附件，患者卵巢功能喪失，出現人工絕經癥狀及內分泌失調，導致血管與基礎代謝方面的病變。為提高患者術后生活質量，Brek等（1988）及陳惠楨（1990）分別主張35～40歲及45歲以下者宜保留卵巢[2]，而且早期宮頸癌發生卵巢轉移非常罕見。

卵巢之所以有旺盛的內分泌功能是它有著充足的血液供應，它除有來自卵巢動脈的血供外，還接受子宮動脈卵巢支的血液，占其血供的50%～70%，有人測定當子宮動脈被阻斷時，卵巢的血供減少50%。如因長期血供不足，可導致卵巢提前4年衰退[3]，本研究中3例手術中子宮動脈主干斷裂，其中1例子宮動脈主干雙側斷裂（未行吻合）術后6月卵巢儲備功能下降，卵巢早衰的實驗室指標，血清FSH↑，E2↑，月經量減少。卵巢功能下降主要影響雌激素的分泌，可使心血管疾病、骨質疏松、泌尿系統癥狀、自主神經紊亂增加，直接影響女性的生活質量及壽命。

表1 術前、術后（1年）性激素情況比較

表2 術后性生活調查表

課題研究的19例患者中，16例隨訪1年，卵巢功能與體積與術前無明顯差異，問卷調查顯示，每月月經按期來潮，10例無明顯改變，7例較前減少，2例明顯減少。明顯減少者1例為術中子宮動脈主干雙側斷裂患者，另1例為術前、術后化療患者，均于術后1年內月經量逐漸恢復增多。性生活調查：問卷調查性欲：無改變16例，減退: 3例。性生活頻率：每周1次8例，≥2次11例性生活質量：男方均有陰道縮短感覺，女方無陰道干澀癥狀，性生活時7例無不適感覺，12例有尿意或輕度肛門墜脹感，無1例出現嚴重不適。說明該術式對于患者的術后生活質量無明顯影響，研究顯示在嚴格掌握手術指征的前提下，可將該術式應用于尚已完成生育，但強烈要求保留子宮體的年輕早期宮頸癌患者，讓這些患者獲得較好的術后生活質量。

2．生殖：近5年國外文獻報道了保留子宮體根治性子宮頸切除術，并對術后妊娠率、流產率、足月分娩進行了分析，一組文獻顯示：手術38例，成功妊娠26例，妊娠率68.4%，足月分娩活嬰22例，分娩率57.9%。另一組文獻顯示：手術39例，妊娠22例，妊娠率56.4%，足月分娩活嬰18例，分娩率46.2%，Mathevet等[4]報道95例手術中，42例計劃妊娠，33例成功妊娠56次，晚期流產率19%，34例活產新生兒。國內近5年已有醫院對保留子宮體的根治性宮頸切除的報道，并有術后妊娠及分娩活產新生兒的報道。

由于有的患者在手術后主動采取避孕措施，真正的術后受孕率較難評估。該術式術后患者所面臨的實際問題是受孕后自然流產率和早產率較高，正常宮頸有長3～4cm的頸管組織，是子宮體的“門戶”，并且宮頸管內粘液栓形成，使宮腔與外圍環境隔絕，防止細菌的進入。根治性宮頸切除術后，子宮失去了這些保護機制，妊娠時胎膜早破和宮內感染率增加，因此流產率和早產率升高，所以在手術時不要刻意地追求切凈頸管組織，而應在子宮峽部下方留5～10mm的頸管組織，并用不可吸收線做永久性的宮頸環扎。Schlaerth等[5]建議患者在手術后1年內不要妊娠，因為此時宮頸管組織還較松弛，并可在妊娠12周行宮頸環扎術（Saling術）。

3．腫瘤：文獻報道，根治性宮頸切除術后復發率為0%～8%，與標準的廣泛性子宮切除術后復發率5%～6%相同[6]。根治性宮頸切除術后復發的高危因素：腫瘤病灶大小，病灶＞2cm，脈管內有癌栓，病理類型腺癌比鱗癌易復發[7]。嚴格掌握手術適應癥是減少術后復發的關鍵。

我院對19例手術患者進行隨訪，行臨床檢查和細胞學檢查、陰道鏡檢查及盆腔彩色B超檢查，目前無腫瘤復發。最長5年的隨訪。我們認為該術式是安全、可行的，患者可獲得較好的術后生活質量，術后有妊娠分娩的可能。

［l］MOTA F.Microinvasive squamous carcinoma of cervix: treatmentmodalities[J]．ActaObstetGynecolScand, 2003,82(6):505-509.

［2］連利娟,主編.林巧稚婦科腫瘤學[M]．第四版.北京：人民衛生出社，2006：379.

［3］劉淑文.保留子宮動脈行子宮切除術附5O例臨床分析[J]．黑龍江醫學,2005,29(7):497.

［4］MATHEVET P,LASZLO de KASZON E,D'ARGENT D. Fertility preservation in early cervical cancer[J]．Gynecol Obstet Fertil,2003,31(9):706-712.

［5］SCHLAERTH JB,SPIRTOS NM,SCHLAERTH AC.Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer[J]．Am J Obstet Gynecol，2003，l88(1)：29-34.

［6］KOLIOPOULOS G,SOTIRIADIS A,KYRGIOU M,et al. ConservativesurgicalmethodsforFIGO stageIA2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving women's fertility[J]．Gynecol Oncol,2004,93(2)：469-473.

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R713.4

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1006-4141（2012）04-0365-03

2011－11－24

2012－05－18

張燕萍（1963～）女，1985年畢業于昆明醫學院，主任醫師，從事婦科臨床工作26年。