膽囊切除術后綜合癥的MRI表現

梁正榮，阮吉陸，姚興朝，尹麗萍，彭宇，伏雪萍

膽囊切除術后綜合癥的MRI表現

梁正榮，阮吉陸，姚興朝，尹麗萍，彭宇，伏雪萍

（曲靖市第二人民醫院放射學科，云南曲靖655000）

膽囊切除術后綜合癥；磁共振成像；磁共振水成像

膽囊切除術后綜合癥（PostcholecystestomySyndrome,PCS），也稱膽囊摘除后遺癥、再發性膽道綜合癥，是指膽囊切除術后部分患者可出現或重新出現而非特異性的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹不適、右上腹疼痛，甚至典型的膽絞痛等[1]。MRI檢查由于其無X線輻射，可作任意切面的成像，軟組織分辨率高，特別是成像序列多，在上腹部肝臟、膽道水成像上具有相當重要的作用，對于PCS可以直觀了解膽管形態的變化改變。筆者收集膽囊切除術后綜合癥共134例，分析其MRI和MRCP表現，旨在提高對本病的診斷水平。

資料與方法本組收集2009年6月～2011年6月，134例膽囊切除術后綜合癥，其中男性55例、女性79例；年齡14～83歲，平均56.26歲；病程：膽囊切除術后幾日～數年不等。134例病人均行MRI平掃和MRCP檢查，51例經手術證實，其余83例均經臨床影像學資料綜合分析確診。檢查方法：使用西門子Avanto 1.5T MR掃描儀，腹部線圈。常規行冠狀位脂肪抑制T2WI（T2FS）、軸位快速自旋回波（FSE）T2WI、軸位SE T1WI及MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次，單次激發快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，層厚60 mm，1次激勵，矩陣308×384；薄層MRCP取冠狀位，快速恢復FSE（FRFSE）序列，TR 1240ms，TE 96 ms，層厚3 mm，間隔0 mm，3次激勵，矩陣436×512。若發現膽總管下端及膽囊管走行區有腸液信號顯示不滿意者，加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒，再行掃描。

結果134例中，發現膽總管擴張55例，膽總管結石38例（圖1），表現在MRIT2加權圖像上為膽總管內低信號影，伴膽總管擴張，MRCP表現為膽總管條狀、點狀低信號；肝內膽管擴張31例，肝內膽管結石18例，MRI和MRCP表現為肝內膽管：輕度、中度擴張伴T2加權序列肝內膽管類圓形低信號影；膽總管狹窄3例，膽總管迂曲5例，MRCP表現膽管變窄，膽管走行異常；膽囊窩異常信號5例（圖2），MRI表現膽囊窩出片狀、類圓形異常信號，T1WI呈等、低信號，T2WI呈混雜稍高信號；殘留膽囊管結石7例（圖3），膽囊管冗長4例，膽囊管開口變異3例（圖4），MRCP顯示，在原來膽囊位置出現不規則“小膽囊”信號影，膽囊管有低信號影，膽囊管開口位置、角度變異；膽管癌術后9例，MRI，MRCP及增強掃描見膽管壁增厚，腔變窄，有輕度、中度異常強化；膽管炎4例，MRI和MRCP表現膽管粗細不均，管壁不規則，走行僵直；胰腺炎12例，MRI表現胰腺豐滿，信號不均勻，胰腺周圍有滲出，腎前筋膜增厚；胸膜腔積液19例，MRI表現胸膜腔見T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；肝硬化12例，脾大11例，MRI表現外形增大，信號欠均勻；胰腺癌1例，肝癌例，肝囊腫及血管瘤27例等，增強掃描囊腫未見強化，血管瘤表現“早出晚歸”，癌增強掃描均表現“快進快出”。

《膽囊切除術后綜合癥的MRI表現》圖片

討論膽囊切除術后綜合癥，（PostcholecyStestomySyndrome,PCS）分為膽系疾病所致與膽系外疾病所致[2]。本文主要討論由膽系疾病所致的PCS。膽系疾病主要包括膽囊切除術后遺留的膽系疾病，如肝外或肝內膽管結石、Oddi括約肌狹窄癥等，也可為膽囊切除術本身所造成，如膽囊管遺留過長、外傷性膽管狹窄等。該綜合癥的發生可能與以下幾種因素有關：Oddi括約肌狹窄或縮窄性Vater乳頭炎，可能是由于合并膽總管結石尤其是泥沙樣結石或局部的慢性炎癥水腫有關。術后膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管壓力對本病的發生可能起一定的作用。手術對膽管的損害，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術后膽管狹窄，少數繼發于術后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎[2]。

膽道結石：是膽囊切除術后綜合癥最常見的原因，本組隨訪病例中有膽總管結石38例，肝內膽管結石18例，約占41.79%，可以分為殘留結石與再發結石，按部位可以分為肝內膽管結石和膽總管結石。肝內膽管結石MRI表現為：肝內膽管可見輕度擴張，由于膽汁具有長的T1和T2弛豫時間，在T1加權圖像上表現為低信號，在T2加權像上表現為高信號，而結石一般是短T2弛豫時間，因此結石在T2加權序列顯示清楚，表現為膽管內的類圓形低信號影，并注意與膽囊術后引起肝內膽管內積氣相區別，因為空氣密度低，所以積氣氣泡常常位于膽管上部，而結石的密度高，一般在膽管下部出現的幾率大[3]。膽總管結石MRI圖像上則表現為膽總管內低信號影，伴有或不伴有膽總管擴張，膽總管未見截斷、狹窄等征象，MRCP可以直觀顯示膽總管的形態。膽總管內結石形態可以不規則，有時呈索狀則與膽道蛔蟲難以區別。MRCP結合MRI的T1加權、T2加權圖像來區別單純膽總管結石與膽管癌則相對容易，因為腫瘤在T1加權，T2加權圖像上可以見到軟組織塊影，而不是結石的低信號影[3]；膽總管內流動偽影及膽泥應注意與膽總管結石鑒別，流動偽影在改變掃描角度、掃描時間不同其影像位置、形態有變化，膽泥信號沒有結石低，呈稍低信號，形態通常呈長條形，隔期復查，影像位置、形態變化。這類病例如果僅有膽總管結石，結石不太大，可以考慮ERCP乳頭切開取石，如果反復發作、膽管結石較大、同時伴有肝內膽管結石或只有肝內膽管結石則應首先考慮手術治療。

正常膽總管直徑約6～8mm，本組病例中膽總管擴張55例，肝內膽管擴張31例。臨床上表現腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。MRI表現大部分膽總管輕度擴張，直徑一般不超過2.0cm，膽總管內未見充盈缺損信號影，究其原因可能與膽道術后功能紊亂、Oddi括約肌痙攣導致膽總管擴張有關。MRCP可見膽總管全程擴張，未見狹窄、膽管壁不僵硬，大部分病例肝內膽管擴張不明顯。這種情況應注意與膽總管囊腫相鑒別，膽總管囊腫成明顯囊樣擴張，而膽囊切除術后綜合癥膽總管擴張程度相對較輕[3]。這類病例一般不需要手術治療。膽總管上端狹窄：在本組隨訪病例中膽總管上端狹窄較少見，共有3例。可有2種引發原因，第1種是手術中結扎膽囊管太靠近膽總管，部分膽總管側壁被結扎，術后由于膽總管彈性回縮引起狹窄。第2種是由于膽總管損傷后膽汁外滲引起膽汁性腹膜炎，即使愈合也會因為繼續纖維化引起狹窄。MRI及MRCP表現可見肝內膽管擴張，膽總管上端狹窄，呈“鼠尾狀”，而不是呈“杯口狀”截斷，狹窄處未見充盈缺損信號影，狹窄處以下膽總管形態正常，結合MRI平掃T1壓脂序列、T2加權圖像狹窄段未見軟組織腫塊影。此類病例應與膽總管上端結石以及肝門部膽管癌相鑒別。膽總管上端結石在T2加權像可見膽管內高信號膽汁中局限有低信號影，膽總管壁完整，未見軟組織塊。肝門部膽管癌則表現為膽總管上端截斷，T1加權與T2加權在截斷處可見軟組織塊影，肝內膽管擴張明顯。此類病例在保守治療無效時應考慮放支架或手術治療。膽總管上端狹窄引起膽汁回流不暢可以導致膽管炎反復發作，本組有4例。膽囊管遺留過長：當手術摘除膽囊時結扎膽囊管損傷到膽總管側壁時會引起膽總管狹窄，如果結扎膽囊管離膽總管太遠，一般認為大于1cm時，則會造成膽囊管遺留過長，過長的膽囊管會擴張，引發炎癥反應、形成結石。臨床上可出現腹痛、發熱，少數出現黃疸、惡心嘔吐等其他癥狀。本組隨訪病例中由膽囊管遺留過長引起膽囊切除術后綜合癥的4例，膽囊管結石7例。MRI表現還是以T2加權像為主，在原來膽囊位置出現以不規則“小膽囊”信號影，內可見伴有低信號的結石信號影。MRCP可見“小膽囊”為擴張的遺留膽囊管，與正常的膽囊比較，“小膽囊”形態小而且不規則，不能區分膽囊頸及膽囊管等正常結構。此類病例應首先考慮手術治療。還有一些由于膽系外疾病所致膽囊切除術后綜合癥，就是患者的一些癥狀在膽囊切除術前業已存在，膽囊病變掩蓋了這些癥狀，如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術后膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現出來。

綜上所述，PCS病因是多方面的，但多數PCS是可以預防的，術前應對膽囊疾病作出全面準確的診斷，特別是與有關疾病的鑒別以及合并癥的存在，如消化性潰瘍等[1]。目前MRI檢查日益普及而MRI成像技術愈發成熟，對于膽囊摘除術后又出現種種癥狀的病人可以及時檢查，盡早發現需要積極治療的病例，對于膽系外疾病引起的膽囊切除術后綜合癥MRI檢查對于原發病的診斷亦能提供有力的支持。

［1］王建軍，梁紅星，徐黎明，等.膽囊切除術后綜合癥112例病因分析學[J]．咸寧學院學報，2009，23(5)：416-417.

［2］陳祖培，楊小慶，主編.臨床綜合癥影像學[M]．北京:科學技術文獻出版社，2000:2091.

［3］王洪華.膽囊切除術后綜合癥46例臨床分析[J]．腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):1.

R657.4

B

1006-4141（2012）04-0369-03

2011－12－12

梁正榮（1967～）男，云南陸良人，副主任醫師。研究方向：腹部影像診斷及介入治療。