腹腔鏡術后聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥72例臨床觀察

楊麗曄，張梅，崔友紅，李鳳娥，王會平

腹腔鏡術后聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥72例臨床觀察

楊麗曄，張梅，崔友紅，李鳳娥，王會平

（曲靖市婦幼醫院婦二科，云南曲靖655000）

腹腔鏡術；曲普瑞林；子宮內膜異位癥；治療

子宮內膜異位癥是育齡期婦女的常見病，其發病率為10%～15%[1]，子宮內膜異位癥婦女中不孕率高達40%[2]。腹腔鏡手術是首選的診斷及治療方法。我院自2005年12月～2010年12月采用腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥患者38例取得了良好的效果，現分析如下。

臨床資料2005年12月～2010年12月到我院就診的子宮內膜異位癥患者，經詢問病史、婦科檢查、B超檢查、腫瘤標記物檢測，術后病理檢查，診斷為單側或雙側卵巢子宮內膜樣囊腫。子宮內膜異位癥伴不孕患者行子宮輸卵管造影、B超監測排卵、丈夫精液常規檢查均無異常，排除其他不明原因不孕，證實不孕病因為子宮內膜異位癥。

方法所有72例病例均在全麻下進行腹腔鏡檢查術，并同時進行患側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術（術中正常卵巢組織予縫合）、腹膜內膜異位病灶電凝術、盆腔粘連松解術、輸卵管造口術、通液術。術畢溫鹽水沖洗腹腔，吸凈，放置透明質酸鈉預防再次粘連。術后分2組，A組為治療組，術后4～20d予曲普瑞林3.75mg肌肉注射，4周1次，共3次。B組為對照組，術后未行任何藥物治療。其中A組患者38例，繼發不孕26例，原發不孕12例；單側卵巢子宮內膜異位囊腫28例，雙側卵巢子宮內膜異位囊腫6例。B組患者34例，繼發不孕20例，原發不孕14例；單側卵巢子宮內膜異位囊腫24例，雙側卵巢子宮內膜異位囊腫10例。并根據1985年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”進行分期。A組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為6、21、6、5例,B組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為5、20、5、4例。兩組病例在年齡、病史、臨床分期方面均無統計學差異。

患者術后每個月復查，隨訪24個月，內容包括：痛經、不規則腹痛、月經紊亂等自覺癥狀，不孕癥者必要時行B超監測排卵，自然周期及促排卵周期治療妊娠。①有效：痛經、不規則腹痛、月經紊亂等自覺癥狀消失或較前減輕，不孕癥患者妊娠。②無效及復發者：癥狀無明顯改善者、再次出現上述癥狀、或B超檢查有盆腔包塊者。采用χ2檢驗。

結果2組患者臨床癥狀見表1，2組術后妊娠比較見表2，兩組受孕期見表3。

討論子宮內膜異位癥作為一種婦科良性疾病，在生育年齡期婦女中較為常見，該病主要表現為月經不調、疼痛和不孕。目前認為腹腔鏡手術聯合藥物治療為內異癥的標準治療方案。腹腔鏡手術的目的在于清除異位病灶，分離粘連，并恢復盆腔器官正常的解剖和生理狀態，恢復輸卵管、卵巢正常關系，緩解疼痛等臨床癥狀，減少術后復發，提高子宮內膜異位癥患者的妊娠率。而沖洗盆腔則可改善盆腔內環境，有利于術后妊娠[3]。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），是人工合成的十肽類化合物，其活性較天然GnRH高百倍，其作用是抑制垂體分泌促性腺激素（LH和FSH），導致卵巢分泌雌、孕激素顯著下降，出現暫時性閉經，從而使殘留的異位灶萎縮退化。對手術中不能清除的病灶手術聯合藥物治療起抑制作用，使殘留的病灶萎縮退化、進一步壞死，降低術后復發率，改善盆腔內環境，顯著提高妊娠率。

表1 2組患者術后臨床癥狀的比較

表2 2組患者術后妊娠的比較

表3 A組不同期別EM患者術后妊娠情況

本研究中A組患者臨床癥狀有效者28例（73.7%）；B組患者臨床癥狀有效者19例（55.9%），無效15例（44.1%）。單純手術組臨床癥狀有效率低于手術聯合曲普瑞林組，但兩組比較差異無統計學意義。A組患者受孕者20例（52.6%）；B組患者受孕者10例（29.4%）。單純手術組受孕率明顯低于手術聯合曲普瑞林組，且2組比較差異有統計學意義。可見單純手術術后容易復發，妊娠率低。文獻[4]顯示在內異癥患者保留生育功能手術中，若術后不使用GnRH-a類藥物者術后復發率約40%。目前由于GnRH-a類藥物的使用，子宮內膜異位癥的治愈率明顯提高。我們的研究也有相似的結果。

子宮內膜異位癥分期越晚，說明盆腔病變越重，引起不孕的因素更多，Fuchs等[5]發現，EM相關不孕患者術后妊娠率與EM分期有關，（Ⅰ～Ⅱ期98%，Ⅲ～Ⅳ期56%），而且60%妊娠發生在術后5個月內。本文中Ⅰ～Ⅱ期33例，術后妊娠22例，妊娠率66.67%；而Ⅲ～Ⅳ期術后妊娠率23.53%；Ⅰ～Ⅱ期明顯高于Ⅲ～Ⅳ期。

Ⅰ～Ⅱ期盆腔解剖結構改變輕，腹腔鏡手術后恢復了正常解剖結構，術后用藥使異位病灶進一步壞死、萎縮，月經恢復后B超檢測排卵，自然周期或促排卵周期指導同房而獲得妊娠。Ⅲ～Ⅳ期異位病灶大、侵犯深度深、盆腔粘連嚴重，隨著術后時間的延長，異位病灶及盆腔粘連可能出現反復，由于卵巢子宮內膜異位囊腫的手術剝除，卵巢儲備減少，妊娠率下降，術后6個月是妊娠的黃金時間，因此子宮內膜異位癥患者應抓住這個時間，采取積極的態度，術后使用GnRH-a治療3個月后，再行促排卵周期指導同房或人工助孕等方式增加妊娠率。因此,在治療時應根據患者的年齡、病變范圍、面積、不孕時間采用不同的治療方案。

［1］冷金花,張羽.腹腔鏡在子宮內膜異位癥中的應用現狀及局限性[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,1(26):6-8.

［2］VALLERIE A M，HSIEH T，BAXILV L V．Peritoneal inclusion cyst:effects on fertility and antepartum course[J]. Obstetrics Gynecology,2008,112(2):498-500．

［3］夏建妹,吳瑞瑾.子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡術后提高妊娠率方法及助孕時機選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,4(27):286-289.

［4］文佩燕，陳患東.腹腔鏡保守性手術治療重度子宮內膜異位癥的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2004,10(5):51-55.

［5］FUCHS F，RAYANL P,SALAMA S,et al.Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertile population[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris), 2007,21(4):354-359.

R711.71

B

1006-4141（2012）04-0376-02

2011－12－12

2012－03－28

楊麗曄（1967～）女，本科，副主任醫師，研究方向：微創婦科。