肩關節MR造影對前下肩關節囊撕裂的診斷價值

田春艷，鄭卓肇

前下肩關節囊撕裂為肩關節前方脫位的病理損傷之一，其發生率雖然較低，但卻對手術方式的選擇和預后有一定的影響[1-4]。因此，在肩關節前方脫位中，如何在術前準確判斷有無關節囊撕裂，其結果將有利于手術規劃和預后判斷。肩關節MR造影目前是肩關節前方不穩的術前標準影像檢查之一，其對前盂唇撕裂的診斷價值基本得到了公認[5-6]，但其對前下肩關節囊撕裂的診斷價值尚不清楚。筆者通過對肩關節鏡證實的病例進行回顧分析，總結前下肩關節囊撕裂的肩關節MR造影表現，并確定肩關節MR造影對前下肩關節囊撕裂的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自本院PACS系統(Centricity, GE)回顧性查詢2008年6月至2011年10月間的肩關節MR造影病例，條件為：(1)肩關節復發性脫位或單次肩關節脫位；(2)具有完整的術前肩關節MR造影資料，并在本院接受了隨后的肩關節鏡檢查；(3)接受肩關節MR造影檢查前，無肩關節手術史。共計183例肩關節不穩的患者符合上述條件，包括男134例，女49例，年齡14～59歲，平均(25.2±9.1)歲。其中肩關節復發性脫位162例，單次脫位21例。肩關節MR造影與肩關節鏡的間隔時間為1 d至8個月，平均(20.7±16.8) d，中位數13 d。

1.2 檢查方法

所有患者均先在透視引導下進行肩關節腔穿刺。采用前上途徑，穿刺成功后注入10～12 ml稀釋的Gd-DTPA溶液，濃度為2～6 mmol Gd/L。患者充分活動患肩后，在30 min內接受肩關節MR檢查[5]。

MR檢查均在1.5 T掃描儀(Sonata，Siemens)或3.0 T掃描儀(Magnetom Trio Tim，Siemens)上完成。患者常規仰臥、手中立位(拇指朝上)，使用包繞式柔軟表面線圈包繞患側肩關節，并盡可能使患肩靠近磁場相對中心位置。掃描序列包括橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面的脂肪抑制SE或FSE T1WI，TR 500～700 ms，TE 10～13 ms，并常規補充斜冠狀面脂肪抑制FSE T2WI (TR 2800～3200 ms，TE 58～78 ms)。以上各掃描序列的FOV均為160 mm×160 mm，掃描層厚均為3～4 mm，間隔0.4 mm，掃描矩陣220×256～256×256。斜冠狀面和斜矢狀面均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌長軸，后者垂直于岡上肌長軸。

中立位檢查后，有175例患者立即補充外展外旋(abduction and external rotation, ABER)位掃描。患者仰臥，患側上肢肘部屈曲，手掌置于頭頸下方，手心朝上，使肩關節呈外展外旋位。采用脂肪抑制FSE T1W掃描(TR 600～700 ms，TE 22 ms，FOV為160 mm×160 mm，層厚4 mm，間隔0.4 mm，矩陣230×230～256×256)，掃描定位平行于肱骨的長軸。

1.3 影像資料分析方法

由2名影像診斷醫師(1名主治醫師和1名主任醫師)采用盲法獨立回顧分析所有肩關節MR造影圖像，通過綜合分析橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面圖像，判斷有無前下肩關節囊撕裂。在肩關節MR造影圖像中，連續觀察前下肩關節囊本身和下盂肱韌帶前束，若出現連續性中斷，則判斷為前下肩關節囊撕裂。若前下肩關節囊和下盂肱韌帶前束的連續性可，但與撕裂或脫落的盂唇相連，認為前下肩關節囊無撕裂。

盲法獨立評價后，對肩關節鏡證實前下肩關節囊撕裂病例，2名醫師再次共同回顧肩關節MR造影圖像，總結前下肩關節囊撕裂的表現。

1.4 肩關節鏡評價方法

所有183例患者均由運動醫學科同一專業組醫師進行肩關節鏡檢查，術者于術前掌握肩關節MR影像資料及診斷結果，術中采用常規肩關節鏡入路和檢查程序，評價有無前下關節囊撕裂，并分為三型：肩盂側撕裂、體部撕裂、肱骨側撕裂。

1.5 統計學方法

以肩關節鏡結果為金標準，計算肩關節MR造影診斷前下關節囊撕裂的敏感度、特異度。2名影像診斷醫師評價的一致性采用Kappa統計(Kappa值，即K值)，采用如下標準：0.80＜K≤1，診斷一致性極好；0.60＜K≤0.80，診斷一致性好；0.40＜K≤0.60，診斷一致性中等；0.20＜K≤0.40，診斷一致性較差；0 ≤K≤0.20時，診斷一致性差[7]。采用SPSS 16.0.1軟件進行所有統計。

2 結果

2.1 肩關節鏡手術結果

183例患者中，肩關節鏡證實28例(15.3%)出現前下關節囊撕裂，包括男18例，女10例，年齡16歲～45歲，平均(25.0±8.0)歲。其中，肩盂側撕裂24例(85.7%), 體部撕裂4例(14.3%)，肱骨側撕裂0例。28例前下關節囊撕裂中，27例(96.4%)合并有前下盂唇撕裂，1例(3.6%)為單純前下關節囊撕裂。

2.2 肩關節MR造影結果

在盲法評價中，醫師甲的診斷敏感度為57.1%(16/28)，特異度為96.7%(150/155)；醫師乙的診斷敏感度為67.9%(19/28)，特異度為98.7%(153/155)。經Kappa檢驗，2名醫師的評價一致性好(K=0.698)。

圖1 男，21歲，前下關節囊肩盂側撕裂。A：肩關節MR造影常規軸面顯示前方關節囊撕近肩盂側的裂口及斷端(箭)；B：MR造影外展外旋位顯示前下關節囊撕裂及斷端(箭)，對比劑進入關節周圍間隙內(星號) 圖2 男，28歲，前下盂唇撕裂伴前下關節囊體部撕裂。A：肩關節MR造影常規軸面顯示前方關節囊體部撕裂(箭)；B：MR造影外展外旋位顯示前下關節囊撕裂，不連續，對比劑進入關節周圍間隙內 圖3 女，20歲，前下盂唇撕裂伴前下關節囊肩盂側撕裂。A：肩關節MR造影常規軸面顯示前下盂唇撕裂，關節囊內緣不整，表面隆起；B：MR造影ABER位顯示下盂肱韌帶前束肩盂側撕裂及斷端(箭)，對比劑進入關節周圍間隙內Fig. 1 Antero-inferior capsular tear near the antero-inferior labrum in a 21-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows the complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow) near the antero-inferior labrum. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows the complete discontinuity of the capsule (arrow) and associated contrast extravasation (star). Fig. 2 Midsubstance complete capsular tear with a bankart lesion in a 28-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow). B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows complete mid-substance discontinuity of the capsule and associated contrast extravasation. Fig. 3 Tear of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament with a bankart lesion in a 20-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows a bankart lesion and irregularity of the deep surface of the antero-inferior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the complete discontinuity of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament (arrow) and associated contrast extravasation.

在隨后的共同評估中，針對肩關節鏡證實的28例前下肩關節囊撕裂,其肩關節MR造影征象如下：14例表現為前下關節囊連續性中斷(圖1，2)；5例表現為下盂肱韌帶前束撕裂(圖3)；6例表現為前下關節囊松弛, 前方關節囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之外，但未見明確關節囊或盂肱韌帶撕裂(圖4)；其余3例的肩關節囊和下盂肱韌帶前束則表現為完全正常。

圖4 女，17歲， 前下盂唇撕裂合并前下關節囊肩盂側撕裂。A：肩關節MR造影常規軸面顯示關節囊松弛，III型附著，無撕裂；B：MR造影ABER位顯示關節囊連續，關節周圍間隙內可見對比劑，肩關節MR造影檢查漏診該病例；C：關節鏡檢查示前下盂唇撕裂(灰星)，前下關節囊撕裂(黑星)Fig. 4 Antero-inferior capsular tear near the torn labrum in a 17-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows lax and intact anterior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the intact anterior band of the inferior glenohumeral ligament. C: Arthroscopic image shows torn antero-inferior capsule (black star) and super ficial labrum tear (gray star).

3 討論

肩關節囊由縱行、斜行以及環形的纖維構成，其肱骨側主要附著于肱骨解剖頸和肱骨干近端的骨膜，其肩胛骨側則主要附著于關節盂緣和盂唇。前方關節囊肩胛骨側附著部存在多種變異，一般分為3種附著類型：Ⅰ型，前方關節囊附著于前盂唇的基底部；Ⅱ型，前方關節囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之內；Ⅲ型，前方關節囊附著于肩胛頸，距盂唇1 cm范圍之外。在前方關節囊的內壁，存在上盂肱韌帶、中盂肱韌帶及下盂肱韌帶前束，起到加強前方關節囊的作用。前下關節盂唇、下盂肱韌帶前束和前下關節囊構成前下盂唇-韌帶復合體，為肩關節前方穩定的最重要功能裝置。此復合體在中立位呈相對松弛狀態，在肩關節外展外旋體位上則呈緊張狀態，維持肩關節的前方穩定性。

肩關節脫位絕大多數(約95%)為前方脫位，主要為肩部外展外旋下的外傷，軟組織結構的損傷主要為前下盂唇-韌帶復合體，而且大多數為前下盂唇的損傷，下盂肱韌帶前束和前下關節囊的損傷則相對少見。不過，盡管下盂肱韌帶前束和前下關節囊撕裂的發病率較低，但其在一定程度上可影響手術方式和預后判斷。例如，雖然肩關節盂緣側的前下關節囊撕裂可通過肩關節鏡進行修復，但前方肩關節囊體部撕裂、肱骨側的關節囊撕裂以及嚴重的關節囊撕裂均為關節鏡的手術禁忌，必須通過開放手術方式進行修復。因此，術前明確有無前下肩關節囊撕裂，具有一定的診斷重要性。鑒于臨床癥狀和體征對前下肩關節囊撕裂的診斷并無特異性，是否可借助于肩關節MRI檢查、尤其是肩關節MR造影檢查為臨床關注點之一。

目前，國內外肩關節囊撕裂的相關臨床及影像報告均較少，已有的文獻報道主要集中于肱骨側的前下關節囊撕裂(humeral avulsion of the glenohumeral ligament，HAGL)[8-10]。HAGL多見于急性外傷脫位的患者，在肩關節不穩中的出現率約2.0%～9.4%，關節鏡檢中容易漏診。在肩關節MRI或MR造影檢查的斜冠狀面上，HAGL具有2個典型的征象：(1)充盈液體的腋隱窩由“U”型變為“J” 型；(2)肱骨撕裂處出現對比劑或關節液向關節外的溢出。不過，肩關節MRI或MR造影對HAGL的診斷也不總是盡如人意，如Bui-Mansfield等[9]利用MR和平片只發現了3/6的HAGL，而Melvin等[10]則報告了4例肩關節MR造影診斷HAGL的假陽性病例，后者認為上述2個典型征象也可能代表了下盂肱韌帶與前下關節囊實質部的撕裂。然而，在本研究大樣本的統計中，卻沒有發現HAGL病例，一方面證實HAGL的發生率確實很低，另一方面也許反映了不同患者群體和不同受傷機制間的差異性。

筆者所能查詢到的惟一1篇有關肩關節MR造影診斷盂肱韌帶損傷的報道為Chandnani等[11]的研究，他們認為肩關節MR造影診斷下盂肱韌帶損傷非常準確，敏感度和特異度分別為88%和100%，不過他們沒有對前下肩關節囊本身進行評價。下盂肱韌帶為前下關節囊深面的增厚纖維，除下盂肱韌帶損傷外，前下肩關節囊本身也可出現撕裂。在本研究中，關節鏡檢并沒有明確區分前下肩關節囊本身和下盂肱韌帶前束的撕裂，肩關節MR造影的敏感度(57.1%～67.9%)明顯低于Chandnani等[11]的報道，這種差異可能說明肩關節MR造影發現前下肩關節囊本身的撕裂可能還存在較大的限度。

在本研究中，前下肩關節囊撕裂的肩關節MR造影表現主要為前下關節囊或下盂肱韌帶前束的連續性中斷，這個征象盡管敏感度(57.1%～67.9%)不是太高，但具有很高的診斷特異度(96.7%～98.7%)。當前下肩關節囊撕裂時，可能還會出現關節囊內對比劑外溢，但筆者認為此征象并不可靠，因為無論是穿刺注藥過程的人為操作因素，還是關節囊自身的解剖缺陷，都可能出現關節囊周圍對比劑的滲漏。在本組病例中，肩關節MR造影漏診的病例大多數表現為前下關節囊松弛(即關節囊的III型附著)，但由于此征象在正常和不穩人群中非常常見，因此不能將其作為前下關節囊撕裂的可靠依據。

本研究存在以下不足：(1)肩關節囊撕裂的診斷金標準是肩關節鏡檢查，而肩關節鏡檢結果依賴于術者的經驗和認識；(2)本研究為回顧性分析，由于肩關節鏡檢沒有明確區分前下關節囊本身和下盂肱韌帶前束的撕裂，因此不能總結出肩關節MR造影對上述兩個結構的單獨價值；(3)本組病例中，前下關節囊體部撕裂的病例數較少，且沒有前下關節囊肱骨側撕裂的病例，可能影響本次肩關節MR造影的評價結果。

總之，前下肩關節囊撕裂在肩關節前方不穩中的發生率約為15.3%，而且85.7%發生于肩盂側。前下肩關節囊或下盂肱韌帶前束的連續性中斷為前下肩關節囊撕裂的主要肩關節MR造影征象，其診斷敏感度雖并不高(57.1%～67.9%)，但具有很高的診斷特異度(96.7%～98.7%)。

[References]

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[11] Chandnani VP, Gagliardi JA, Murnane TG, et al.Glenohumeral ligaments and shoulder capsular mechanism: evaluation with MR arthrography. Radiology,1995, 196(1): 27-32.