超前鎮痛在膝關節周圍骨折術后病人護理中的應用

張 瑛，商月娥，楊新明

超前鎮痛在膝關節周圍骨折術后病人護理中的應用

張 瑛，商月娥，楊新明

［目的］探討超前鎮痛在膝關節周圍骨折術后病人中的應用效果。［方法］將46例病人隨機分為觀察組和對照組。術前30 min觀察組給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注，行超前鎮痛，術后2 h開始靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，連用5 d。對照組于術前30 min靜脈輸注生理鹽水，術后未常規應用止痛藥物。觀察術后3 d、7 d、14 d膝關節被動和主動屈曲度。［結果］觀察組干預后膝關節被動和主動屈曲度均優于對照組。［結論］超前鎮痛及持續性被動運動（CPM）機鍛煉可明顯改善膝關節主動和被動屈伸度。

膝關節周圍骨折；超前鎮痛；持續性被動運動機；護理

膝關節結構復雜、功能重要，膝關節周圍骨折術后易引起膝關節功能障礙，如何促進術后膝關節功能恢復是骨科護理中重要的內容。我科自2009年11月—2011年5月對膝關節周圍骨折23例病人實施超前鎮痛，取得滿意療效，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 46例確診為膝關節周圍骨折需行手術治療的病人，其中男28例、女18例；年齡18歲～65歲；股骨髁間骨折8例，股骨髁上骨折11例，髕骨骨折13例，脛骨平臺骨折14例。將46例病人隨機分為觀察組和對照組，各23例。病人篩選符合以下標準：①骨折后疼痛評分＞4分；②失血量＜300 m L；③無其他并發臟器傷；④無非甾體類藥物過敏史；⑤無消化道潰瘍史；⑥無哮喘史；⑦無凝血機制障礙；⑧非孕婦及哺乳期婦女；⑨近期未使用喹諾酮類抗生素［1］。兩組病人性別、年齡、體重、失血量、病例構成比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 鎮痛方法 全部病例于腰-硬聯合阻滯麻醉下行切開復位內固定術，觀察組應用超前鎮痛理論，于術前30 min給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注（65歲以下每次30 mg，每日最大劑量不超過120 mg。如果體重低于50 kg，每次15 mg，每日最大劑量不超過60 mg），術后2 h開始靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，連用5 d。對照組于術前30 min靜脈輸注生理鹽水，術后未常規應用止痛藥物。

1.2.1.2 持續性被動運動（CPM）機使用及護理 病人術后護士與手術醫生充分溝通并確定適合CPM機鍛煉方案。首先對病人進行CPM機鍛煉前心理護理干預，詳細講解CPM機的工作原理及鍛煉意義，消除對患肢運動的恐懼心理，增強對術后患肢功能恢復的信心，以主動配合治療。護理及治療過程中向病人介紹超前鎮痛應用情況。功能鍛煉一般于術后24 h開始。兩組均根據病人下肢長度調節支撐桿件，檢查病人大腿和小腿的長度是否與CPM機相應支架的長度相符?；贾リP節與機器夾角要處于同一水平線，患肢的腳和腳套要套實，與水平線呈90°，擰緊各螺栓并綁緊綁帶，患肢大腿及臀部緊抵機器。屈曲度均從30°開始，速度從1°／s開始，每次1 h，每天2次。增加角度要循序漸進，以病人能接受為宜。增加的度數、速度按病人的主觀感受來調整，一般每天不超過10°，速度小于2.5°／s，連續使用2周，被動功能鍛煉間歇期均進行主動功能鍛煉。在病人鍛煉及恢復過程中，由接受過統一培訓的護士專人負責指導，CPM機使用個體化，根據病人具體情況采取相應措施，如病人因懼怕疼痛、精神緊張者則向病人解釋鍛煉的必要性及緩解疼痛的方法；如病人對骨折后患肢早期活動不能理解，應向其解釋術后患肢適當活動鍛煉不會對骨折部位產生影響，更不會發生再次骨折，相反，加強患肢鍛煉對骨折的愈合、患肢消腫及膝關節功能的恢復及預后都有積極影響。通過向病人解釋功能鍛煉的必要性，講解CPM機使用方法和注意事項后所有病人均能主動配合治療。

1.2.2 評估方法 收集兩組病人術后3 d、7 d、14 d患膝屈曲度，以無明顯疼痛為原則，膝關節實際活動度均采用統一量角器測量。

1.2.3 統計學方法 所有數據經SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，兩組屈曲度采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人術后3 d、7 d、14 d膝關節主動屈曲度比較

表2 兩組病人術后3 d、7d、14 d膝關節被動屈曲度比較

3 討論

膝關節周圍骨折對膝關節功能影響巨大，可造成下肢功能缺陷，如何促進膝關節周圍骨折術后膝關節功能的恢復成為骨科護理和康復方面需要解決的問題［2］。CPM機是以持續被動運動理論為基礎，通過模擬人體自然運動，激發人的自然復原力，發揮組織代償作用，進行下肢關節功能恢復訓練的一種儀器，可以增加關節軟骨的營養代謝能力，刺激間質細胞分化或關節軟骨及其周圍組織的愈合，CPM機的應用極大地改善了術后膝關節功能恢復程度［3］。膝關節周圍骨折術后疼痛是影響病人CPM功能鍛煉效果的主要因素，如何有效減輕術后疼痛，使CPM功能鍛煉順利進行成為臨床護理工作中的難題。超前鎮痛理論的引入和臨床應用成功地解決了這一難題。超前鎮痛從疼痛的產生、傳遞機制出發，在脊髓發生痛覺敏化之前給予鎮痛措施，阻止外周神經損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下，包括術前、術中和術后持續抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應，將刺激的傷害性降至閾值以下［4］。超前鎮痛應用的主要藥物為非甾體抗炎藥，酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類，是一種新型的、第1個可供注射的鎮痛藥，其具有抗炎作用，對炎癥性疼痛療效較好。酮咯酸氨丁三醇在人體內轉換為酮咯酸發揮療效，酮咯酸通過降低外周花生四烯酸的環氧化酶（COX-2）活性來減少前列腺素（PG）合成，減少痛覺神經對內源性炎性因子的反應，抑制外周敏感化。此外，還可以在不能夠達到足夠抑制COX濃度時通過降低PG釋放來發揮其膜穩定作用；除了影響PG合成，還能夠影響其他神經活性物質如5-HT及多胺合成及活性，而這些物質在傷害性刺激向背根傳導過程中起到重要作用［5］。通過本次試驗觀察，術后加強護理干預尤其重要，通過與病人的充分溝通和對CPM機工作原理的講解，使病人能完全接受術后早期CPM機鍛煉，理解術后應用CPM機行患肢功能鍛煉的意義。護理過程中，專人指導，對每位病人的鍛煉方案做到個體化，根據具體情況采取相應措施，取得了很好的護理效果。護理過程中發現，患肢疼痛與否對病人接受CPM機鍛煉影響巨大，如無明顯疼痛，病人一般均可積極配合護理人員行患肢功能鍛煉，若疼痛劇烈，則鍛煉方案的實施將受到嚴重干擾，所以如何緩解病人疼痛在術后護理和康復中非常重要。本次試驗采取酮咯酸氨丁三醇作為超前鎮痛藥物效果明顯，用藥間隔期未出現明顯疼痛，鎮痛效果明顯高于其藥理作用時間（4 h～6 h），且術后病人應用CPM機功能鍛煉依從性好，術后24 h即開始行CPM機功能鍛煉，未出現明顯疼痛、嘔吐等不良反應，能配合CPM機行屈伸運動，未見明顯強迫體位。通過觀察，觀察組病人術后膝關節被動和主動屈曲度均大于對照組。

［1］黃婭娟，夏麗君.酮咯酸氨丁三醇不同給藥途徑用于骨折后疼痛治療的療效觀察［J］.臨床急診雜志，2010，11（6）：345－347.

［2］鄭詩俊，陳欣杰，沈計榮.全膝關節置換術后早期配合CPM機鍛煉對膝關節功能恢復的影響［J］.中國康復理論與實踐，2007，13（4）：380-381.

［3］Salter RB.The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints［J］.Clin Orthop，1989，242（5）：12-25.

［4］Thomas H，Adolph V，Robert A，etal.Pain management for joint arthroplasty［J］.The Journal of Arthroplasty，2002，17（4）：129-133.

［5］Almeida DR，Johnson D，Hollands H，etal.Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（1）：64-69.

Application of preemptive analgesia in postoperative care of patients around knee fracture

Zhang Ying，Shang Yue’e，Yang Xinming（Affiliated First Hospital of Hebei Beifang College，Hebei 075000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.030

1009-6493（2012）11B-3032-02

張瑛，主管護師，本科，單位：075000，河北北方學院附屬第一醫院；商月娥、楊新明（通訊作者）單位：075000，河北北方學院附屬第一醫院。

2012-01-08；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）