醫院－社區一體化的社區糖尿病健康小屋模式探討1）

劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽曉俊，俞 勻，卞茸文

醫院－社區一體化的社區糖尿病健康小屋模式探討1）

劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽曉俊，俞 勻，卞茸文

［目的］探討社區糖尿病管理新模式。［方法］在社區醫院建立糖尿病健康小屋，實施醫院-社區一體化糖尿病管理，對建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達標管理”理念進行定期隨訪、長期追蹤管理。［結果］干預后病人血糖、血脂明顯下降，血壓干預前后無明顯變化。［結論］社區建立糖尿病健康小屋可以顯著地改善病人的糖脂代謝。

糖尿病；醫院－社區一體化；健康小屋

隨著我國國民經濟的飛速發展、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發病率和患病率不斷上升。據最新流行病學調查發現，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率已經達到了9.7%，目前我國已有超過9 200萬成年人患有糖尿病，成為世界上患糖尿病人口最多的國家［1］。因此，糖尿病的治療在我國已經成為一個重要的公共健康問題。2010年江蘇省南京市鼓樓區衛生局聯合江蘇省省級機關醫院和轄區內各社區衛生服務中心啟動“醫院－社區糖尿病綜合防治管理”計劃，在社區醫院建立糖尿病健康小屋，依托中心醫院的醫療資源和管理經驗，對建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達標管理”理念進行定期隨訪、長期追蹤管理，以探討社區糖尿病管理新模式。現將方法介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2011年5月—2012年2月在鼓樓區各社區衛生服務中心建檔的糖尿病病人970例，其中男413例，女557例，年齡35歲～91歲，糖尿病病程1年～51年。入選要求：①符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準；②社區常住人口。

1.2 方法

1.2.1 社區糖尿病健康小屋配備 ①人員配備：糖尿病小屋均需配備1名醫生和1名護士。工作人員需接受江蘇省省級機關醫院糖尿病防治研究中心的培訓和考核，經考核合格后可以上崗，上崗后仍需到中心醫院進行理論和實踐的繼續教育。②物品配備：電腦（內裝有糖尿病分階段達標管理信息系統）、食物模型1套、分級量化運動處方光盤、測量體重身高秤、血壓計、血糖儀、卷尺、10 g尼龍絲、各種胰島素示教筆、糖尿病標準化教育書、病人預約隨訪本。

1.2.2 糖尿病健康小屋職責 ①為社區糖尿病居民建立檔案。②運用美國糖尿病分階段達標管理理念，應用江蘇省省級機關醫院開發的糖尿病分階段達標管理信息系統對糖尿病病人進行分階段管理。按照治療達標的原則，將病人分為調整期、維持期。調整期的病人每月至少隨訪1次；維持期病人每3個月隨訪1次。③對建檔會員在建檔時或隨訪時結合病人情況給予相應個體化指導，內容包括制定個體化量化飲食和運動處方；藥物指導；如何進行自我監測；發生高低血糖時該怎樣處理；糖尿病足的危害及如何進行足部的護理等。④按照2型糖尿病防治指南對建檔會員進行糖尿病慢性并發癥的篩查。⑤與中心醫院實行雙向轉診。轉診指證包括血糖控制不良、糖化血紅蛋白（Hb A1c）＞8.0%、新診斷的糖尿病、嚴重的糖尿病急慢性并發癥等。⑥負責所管轄區糖尿病高危人群的篩查。

1.2.3 評價指標 觀察管理前及管理后6個月病人血壓、血糖、血脂變化。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件包進行數據分析。干預前后數據采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 干預前后病人代謝指標比較（n＝970）

表2 干預前后血糖、血壓、血脂達標率比較（n＝970）%

3 討論

糖尿病是慢性終身性疾病，在我國社區衛生服務中心糖尿病病人達標率為10%左右，主要與病人的知識缺乏、飲食不合理、缺乏運動和藥物的不合理使用有關。從國內外的研究來看，依托社區開展防治工作是預防和控制慢性病的最有效選擇［2，3］。從表1、表2可看出，本研究通過在社區衛生服務中心建立糖尿病健康小屋對社區糖尿病病人進行分階段達標管理，規范化管理6個月后病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂改善顯著，血糖達標率明顯提高。原因可能與糖尿病健康小屋的管理對病人的個體化指導使得他們的糖尿病相關知識和技能有了進一步的提高；社區醫院的獨特地理優勢使得病人能夠接受長期的跟蹤隨訪，而在不斷的隨訪過程中又能夠不斷提醒和規范病人的行為；借助于醫院－社區一體化糖尿病管理，有了中心醫院的堅強后盾，社區醫院的醫護人員能夠得到不斷更新的知識和技能，管理水平進一步提升；通過雙向轉診綠色通道和中心醫院專家下社區，病人見到大醫院的專家不再有距離，使得病人能夠得到便捷、專業、經濟的服務；通過規范、高效、長期的系統化管理，病人對社區衛生服務中心的信任感不斷增強，也能夠更好地配合治療。血壓達標率與干預前比較差異無統計學意義，原因可能與社區醫生未全面關注病人的整體情況，而較嚴格關注血糖，也有可能與病人隨訪時大多空腹來測量血糖，未服用口服藥物包括降壓藥有關。

綜上所述，借助于醫院－社區一體化糖尿病管理資源，大力發展社區衛生服務，為社區糖尿病病人提供更優質的服務。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090－1101.

［2］唐國寶.糖尿病社區醫院一體化管理模式的研究［J］.中國慢性病預防與控制，2011，19（1）：74-76.

［3］曾錦霞.醫院社區一體化管理流程在糖尿病病人治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2010，25（19）：1786-1787.

Probe into hospital-community integrated community diabetes health hut mode

Liu Dongmei，Zhao Xiaohua，Yuan Zhixi，etal
（Provincial Authorities Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210000 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.052

1009-6493（2012）11B-3064-02

1）為江蘇省科技廳自然研究基金項目，編號：SBE201078340。

劉冬梅，主管護師，碩士研究生在讀，單位：210000，江蘇省省級機關醫院；趙曉華單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區虹橋社區衛生服務中心；袁志喜單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區寧海社區衛生服務中心；祝芳單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區挹江門社區衛生服務中心；周淑蘭單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區龍江社區衛生服務中心；王長耘單位：210000，江蘇省南京市南大社區衛生服務中心；婁青林、巫海娣、莫永珍、歐陽曉俊、俞勻、卞茸文單位：210000，江蘇省省級機關醫院。

2012－03－22）

（本文編輯 范秋霞）