老年性癡呆早期篩查與居家干預研究1）

鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

·社區護理·

老年性癡呆早期篩查與居家干預研究1）

鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

［目的］探討社區老年性癡呆（AD）病人的早期發現與及時居家綜合干預對病人生活能力和生活質量的影響。［方法］應用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）對社區≥65歲的居家老人進行認知功能缺損篩查，并對經醫院復查確診為AD早期且符合研究條件的42例病人施行居家護理干預。于干預前后采用MMSE量表、日常生活能力量表（ADL）、漢密頓焦慮量表（HAMA）進行效果評價。［結果］干預開始時和干預后12個月病人ADL、HAMA測評結果比較差異有統計學意義（P＜0.01）。［結論］對社區居家老人進行AD早期篩查是十分必要的，早期發現、早期治療、早期康復訓練可延緩病情進展，提高AD病人的生活能力和生活質量。

老年性癡呆；社區；早期篩查；居家干預

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年性癡呆（AD）及其相關問題已經成為我國社會和醫學領域面臨的嚴峻問題［1］。而未來較長一段時間內，居家養老依然是我國老年人的主要養老形式。因此，從社區居家老人中快速篩選出可疑AD病人，給予早期診斷、早期干預就成為迫切需要研究的課題。為此，本研究在嘉興市老年人相對集中的社區，應用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對社區年齡≥65歲的居家老人進行認知功能缺損篩查，并對經醫院進一步檢查確診為AD早期的病人施行居家護理干預，以期有效提高社區AD病人的生活質量及社會功能?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：①在排除明確診斷為癡呆、有明確腦卒中病史的情況下，運用MMSE量表對社區年齡≥65歲且意識清楚的居家老人進行認知功能測試，根據文化程度的不同分別以MMSE≤17分、20分、24分為認知功能缺損入選標準［2］。②對檢出有認知功能缺損者到醫院接受進一步檢查，經神經內科醫生診斷，并通過臨床癡呆評定量表（CDR）篩選出AD早期病人。③根據入組標準選出進入本研究的病人，即無嚴重軀體疾病；家中備有電話，在病人及家屬知情同意的原則下自愿參與隨訪服務；有一名能提供病人詳細信息的小學以上文化程度的主要照顧者；遵醫囑接受常規藥物治療。根據納入標準共篩選出符合條件的AD早期病人42例，其中男15例（35.7%），女27例（64.3%）；年齡65歲～89歲（76.5歲±7.0歲）；文化程度：文盲14例（33.3%），教育年限≤6年22例（52.4%），教育年限＞6年6例（14.3%）；離異或喪偶23例（54.8%），在婚19例（45.2%）；MMSE失分情況：AD早期病人主要失分依次為近記憶（42例）、計算（34例）、繪圖（29例）和時間定向（28例）。

1.2 方法

1.2.1 居家干預的組織管理

1.2.1.1 成立AD病人居家干預指導小組 由課題組負責人擔任組長，統籌安排研究計劃和實施方案。

1.2.1.2 每位病人確定1名專門照料者 研究開始時對其進行AD相關知識和照顧方法的指導，并留給照顧者咨詢電話，便于他（她）們遇到問題能及時與課題組人員進行有效的溝通，獲取解決問題的方法。

1.2.1.3 定期隨訪 家訪2次／月（前2個月酌情增加次數），電話隨訪1次／周。隨訪時間持續12個月。

1.2.2 居家干預內容

1.2.2.1 日常生活自理能力訓練指導 和家庭照顧者一起協助老人糾正不良習慣，合理安排膳食和作息時間，督促病人每日按時自行完成穿脫衣、梳洗、進食、如廁及排泄后的清潔整理等日?；顒樱⒆鲆恍┝λ芗暗募覄談趧樱绮磷雷印叩?、洗碗等，同時鼓勵并贊揚病人盡力自理的行為。

1.2.2.2 認知康復訓練指導 包括記憶訓練、智力鍛煉、理解表達能力訓練以及社會適應能力訓練，如通過向病人提問啟發其思考，借助老照片、音樂幫助病人回憶往事，尤其是回憶一些趣事和讓老人有成就感的事；讀報與復述；100以內加減計算；結合日常生活常識訓練老人自行解決日常生活中的問題，等等。另外，根據病人喜好選擇聽歌（老歌、越劇、滬?。?、唱歌、套圈等娛樂活動。督促病人堅持認知康復訓練，每天45 min，及時鼓勵和肯定病人的點滴進步。

1.2.2.3 肢體功能鍛煉指導 包括肢體關節運動、肌肉運動和協調功能鍛煉，督促和鼓勵病人堅持肢體功能鍛煉，每天30 min。另外，根據病人的身體狀況選擇合適的有氧健身運動，如在家人陪同下加速步行、慢跑、上下樓梯等，活動量循序漸進，以無不適為度，5次／周。

1.2.2.4 病人和照顧者負性心理調適 定期為病人及照顧者做心理情感咨詢，根據病人及照顧者常見的焦慮、抑郁等負性情緒特點選擇有效的放松療法；建立良好的護患關系以取得病人和照顧者的信任，并調動有效的社會資源給予病人和照顧者情感支持，同時鼓勵病人參加一些力所能及的家庭、社會活動以分散注意力和不良情緒，喚起病人對生活的信心。

1.2.2.5 用藥指導 說明藥物的作用及注意事項，督促家庭照顧者遵醫囑按時按量讓病人服藥，并在病人服藥時全程陪伴，以提高服藥依從性。

1.2.2.6 家居安全指導 對病人及照顧者開展居家安全知識教育，督促家庭照顧者確保病人家居環境的整潔、舒適、安全，布局合理，標志醒目，預防誤服、跌倒、走失、燙傷、自傷等危險的發生。

1.2.3 評價工具 在干預開始時和干預后12個月由居家干預指導小組組員應用以下量表對病人進行評價。

1.2.3.1 MMSE量表 用以評定AD病人的認知功能。內容包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意和計算、近記憶檢查、物體命名、語言復述、語言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項，總分范圍為0分～30分，分數越高說明智能越好。

1.2.3.2 日常生活能力量表（ADL） 用以評定AD病人的自理功能。內容包括軀體性日常生活能力（PADL）和工具性日常生活能力（IADL），兩個量表共14項。采用1分～4分的4級評分法，總分范圍14分～56分，分數越高，代表自理能力越差。

1.2.3.3 漢密頓焦慮量表（HAMA） 用以評定AD病人的焦慮程度。內容包括精神性和軀體性兩大類共14項。采用0分～4分5級評分法，總分0分～56分，分數越高表明焦慮程度越重。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 干預前后病人MMSE、ADL、HAMA得分比較 分

3 討論

3.1 MMSE量表在社區早期AD病人篩查中的應用 AD是以認知和行為功能不可逆的緩慢喪失為特征的中樞神經系統原發性退行性疾病，致殘率高［3］。由于其起病隱匿，許多AD病人的早期表現常被家人誤認為是老年人的正常衰老所致，而AD病人本身對事物又缺乏主動性或自知力，因而往往忽略了疾病早期的就診、治療和護理，待到醫院就診時，多數病人已處于AD中晚期，嚴重影響了病人的生存期限和生命質量。因此，隨著我國老年人口的增多，從社區居家老人中快速篩選出可疑AD病人、早期診斷對增進老年人身心健康具有十分重要的意義。神經心理學測試是目前評價認知功能減退的主要方法。在已確定的認知缺損篩選工具中，MMSE被認為是目前應用最為廣泛、簡單而全面的認知功能檢查工具［4］，并被認為是與輕度AD相關性最好的一種方法［5］，被常規用于AD篩查以及AD嚴重程度的評定。量表測評耗時4 min～21 min，平均10 min［6］。本研究顯示，MMSE量表時間重測信度為0.91，評定者重測信度為0.96。從入選的42例AD早期病人MMSE初篩值失分情況看，AD早期病人失分主要集中在近記憶、計算、時間定向和繪圖，其中記憶障礙幾乎是所有AD病人（42例）最早出現的最主要特征，與國外學者的報道一致［7］。今后的研究將對社區訪談中存在由病人自己、家屬或知情人提供的有記憶減退史的老人進行跟蹤、觀察和干預。

3.2 早期有效的居家護理干預對AD病人的康復作用 國內外許多研究表明，積極康復能延緩AD進程、提高病人的生活自理能力，維持和促進病人生存質量［8－10］。本研究對篩選出的42例AD早期病人采用了居家綜合干預模式，結果顯示，干預前后ADL、HAMA得分比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明AD早期經過居家綜合干預后可提高病人生活自理能力和社會適應能力，改善負性情緒，提高生存質量；干預前后MMSE得分雖無統計學差異，但干預后分數較干預前提高，這表明居家康復訓練可加強病人的思維活動，使病人的認知水平得以保持。此外，定期隨訪指導對病人和家屬是一種支持，可以時時提醒和幫助病人遵從醫囑，達到很好控制疾病的目的。今后的研究將擴大研究樣本量，并進行長期跟蹤隨訪評估和多學科聯合干預。

3.3 AD早期居家護理干預可減輕病人家庭和社會負擔 隨著AD病情進展，AD病人常伴有精神癥狀，如猜疑、幻覺、激惹、攻擊等，增加照顧者心理壓力。此外，由于病人日常生活能力、認知能力和行為能力下降，導致病人社會能力喪失，產生與疾病有關的社會、衛生保健和經濟花費。在AD早期開展居家護理干預，有利于病人家屬對AD病人的病情發展有一個清醒的認識，及早幫助病人家屬認識到將面臨的護理問題及自己的作用，幫助他們掌握減壓技術和AD相關知識及護理常規技術。同時，AD早期干預使病人病情發展得到延緩，功能衰退速度減慢，既有助于緩解病人家屬的精神壓力和經濟負擔，又可延緩或減少病人住院時間，有效降低醫院床位的占用率，使更需要住院的急性期病人盡快得到需要的治療和護理，減輕了社會負擔。今后的研究將成立社區老年性癡呆照顧者協會，為老年性癡呆照顧者提供持續的心理支持。

4 小結

隨著我國人口老齡化現象的日益嚴重，AD不僅嚴重危害老年人的身心健康，還增加社會和家庭的負擔。早期篩查、早期干預、定期家庭巡診，將對提高AD老年人的生活質量、延緩癡呆進程有著積極的意義。

［1］錢時興，肖世富，張新凱，等.日常生活功能量表評定阿爾茨海默病患者日常生活功能的信度與效度及其應用［J］.上海精神醫學，2010，22（1）：22.

［2］黃金.老年護理學［M］.第2版.北京：高等教育出版社，2009：76-77.

［3］劉鳴，謝鵬.神經內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：379-390.

［4］解恒革.阿爾茨海默病認知障礙表現與量表檢測［J］.中國實用內科雜志，2010，30（10）：886.

［5］Fama R，Sullivan EV，Shear PK，etal.Selective cortical and hippocampal volume correlates of mattis dementia rating scale in Alzheimer disease［J］.Arch Neurol，1997，54：719.

［6］Roselli F，Tartaglione B，Federico F，etal.Rate of MMSE score change in Alzheimer’s disease：Influence of education and vascular risk factors［J］.Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111：327-330.

［7］Golby A，Silverberg G，Race E，etal.Memory encoding in Alzheimer’s disease：An FMRI study of explicit and implicit memory［J］.Brain，2005，128：773-787.

［8］Samuel R.Cognitive rehabilitation for reversible and progressive brain injury［J］.Indian Journal of Psychiatry，2008，50：282－284.

［9］關青，王春艷，王利群，等.多重干預對早中期老年性癡呆病人綜合能力改善的影響［J］.中國老年學雜志，2009，29（7）：1836-1837.

［10］Bugener SC，Buetiner L，Buckwalter K，etal.Evidence supporting nuritional interventions for persons in early stage Alzheimer’s disease［J］.JNHA，2008，12（1）：18-21.

Study on early screening and family intervention for patients with senile dementia

Zheng Yunhui，Wang Fenghua，Ling Li，etal
（Medical College of Jiaxing College，Zhejiang 314001 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.051

1009－6493（2012）11B－3062－02

1）為嘉興市科技計劃項目，編號：2011AY1048-9。

鄭云慧，副教授，本科，單位：314001，嘉興學院醫學院；王鳳華、凌厲、朱群娥單位：314001，嘉興學院醫學院。

2012-06-05）

（本文編輯 范秋霞）