2種椎管內麻醉對異丙酚在人工關節置換術中鎮靜效果的影響

朱立新

(通山縣中醫醫院麻醉科，湖北通山437600)

椎管內麻醉包括蛛網膜下隙阻滯(又稱脊麻或腰麻)和硬膜外隙阻滯(又稱硬膜外麻醉)。椎管內麻醉時應用鎮靜藥可減輕病人緊張焦慮情緒，誘導病人睡眠，減輕牽拉反射等不適癥狀。本文比較腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對異丙酚在人工關節置換術中鎮靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月至2012年6月在我院行人工關節置換術患者80例。其中男49例，女31例;年齡56～92歲，平均70.2歲。原發疾病:股骨頸骨折43例，股骨頭壞死24例，髖關節炎6例，膝關節炎7例。42例合并有不同程度冠心病、高血壓、糖尿病等伴發疾病。根據麻醉方法的不同分為單純的持續硬膜外麻醉組(CEA組)和腰硬聯合麻醉組(CSEA組)各40例，兩組患者年齡、性別、身高、體重、原發疾病及伴發疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

術前均對患者伴發的內科疾病進行相應治療。冠心病患者控制心率及血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血和冠狀血管痙攣;高血壓患者術前使血壓降至160～170/90～100mmHg(1mmHg=0.1333kPa);糖尿病患者術前控制血糖在9mmol/L左右，術中每30min檢測血糖1次。

兩組入室后常規心電、血壓、血氧監測，開放靜脈通道以20～30ml/(kg·h)速度輸入乳酸林格液。CEA組經L2～L3行硬膜外麻醉，硬膜外腔分次給予20g/L利多卡因4～6ml調節無痛平面至T6～T8水平，給予初始用量45min后硬膜外追加利多卡因4～6ml維持麻醉。CSEA組經L3～L4行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下隙注5g/L的布比卡因2.5ml，硬膜外腔給予20g/L利多卡因及調節體位等控制無痛平面至T6～T8水平，在蛛網膜下隙給藥45min后追加利多卡因4～6ml維持麻醉。患者心率下降低于50次/min給予阿托品0.5mg，平均動脈壓下降超過基礎值的30%給予麻黃堿6mg。

1.3 鎮靜方法

兩組均在阻滯平面固定后行異丙酚靶控輸注鎮靜，采用Graseby 3500輸液泵(英國Graseby公司)以及 Diprifusor TCI系統(意大利 AstraZeneca公司)靶控輸注異丙酚，設置異丙酚初始血漿靶濃度為1.2mg/L，達到預期血漿靶濃度后，每30s上調血漿靶濃度為0.2mg/L，使BIS值達到70，術中每次上調或下調血漿靶濃度為0.2mg/L維持BIS值在65～75范圍內。

1.4 觀察指標

觀察兩組首次給藥后BMS(改良Bromage評分，評定下肢運動神經阻滯的程度，下肢完全不能動為3分)達3分出現的時間、麻醉起效時間、異丙酚鎮靜初始用量(鎮靜開始至BIS值70時異丙酚劑量)、異丙酚總用量;比較兩組手術時間、鎮靜時間(鎮靜開始至停止異丙酚TCI)和暫時性神經綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

CSEA組麻醉起效時間、BMS 3分出現時間明顯比CEA組快，異丙酚鎮靜初始用量、異丙酚總用量明顯比CEA組少，兩組比較，上述指標差異均有顯著性(P＜0.05)。兩組手術時間、鎮靜時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者麻醉效果均滿意，手術順利，安全送至病房。術后隨訪各組患者均無暫時性神經綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發癥發生。見表1、2。

表1 兩組患者麻醉效果比較(s)

表1 兩組患者麻醉效果比較(s)

與CEA組比較，*P＜0.05

組別 例數 麻醉起效時間(min)BMS 3分出現時間(min)手術時間(min)CEA組40 15.0±2.3 6.3±1.1 73.2+12.5 CSEA組 40 8.5±1.6* 2.9±0.3*71.8+10.4

表2 兩組患者異丙酚鎮靜初始用量、異丙酚總用量、鎮靜時間比較(s)

表2 兩組患者異丙酚鎮靜初始用量、異丙酚總用量、鎮靜時間比較(s)

與CEA組比較，*P＜0.05

組別 例數 異丙酚鎮靜初始用量(mg)異丙酚總用量(mg)鎮靜時間(min)CEA組40 85.2±14.3 569.8+90.6 88.9±13.7 CSEA組 40 72.5±14.7* 492.3±91.4*90.8±16.1

2 結果

人工關節置換術就是對疾病或腫瘤造成的關節破壞進行修復，解決畸形和功能障礙，重建一個接近正常功能的關節。隨著生活水平的提高和人口老齡化，要求人工關節置換術的老年患者越來越多。但由于老年患者身體組織和器官的結構和功能的退行性改變、伴發各種疾病等因素，會給麻醉帶來一定的風險，因此選擇適當的麻醉方法顯得尤為重要。CEA對血壓影響較小，術后持續鎮痛效果好，但是阻滯平面出現緩慢，麻醉的起效時間較長，且局麻藥用量較大。CSEA是一種聯合的椎管內麻醉方法，結合腰麻和硬膜外麻醉的優點，具有起效快、阻滯完善可靠、麻醉時間不受限制、用藥量小等優點，安全性高，可控性好，可以減輕麻藥對機體的干擾，降低麻醉管理的難度，提高麻醉的安全性。有研究表明，椎管內麻醉時，病人對鎮靜藥的敏感度增加，應用較小的劑量鎮靜劑即可產生滿意的鎮靜效果。

本組資料顯示，CSEA組麻醉起效時間、BMS 3分出現時間明顯比CEA組快，異丙酚鎮靜初始用量、異丙酚總用量明顯比CEA組少，差異均有顯著性(P＜0.05)。而兩組手術時間、鎮靜時間、術后暫時性神經綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明CSEA和CEA均可用于老年患者人工關節置換術，安全性好，其中CSEA可取得更好的麻醉效果;同時提示CSEA比CEA具有更明顯的鎮靜作用。因此，在年老體弱、呼吸功能不全或俯臥位手術等情況時，椎管內麻醉應減少鎮靜藥劑量或不用，以免劑量過大影響呼吸功能。