負壓封閉引流技術在前臂創傷性皮膚軟組織缺損修復中的應用

黃建新，楊升平 (廣東同江醫院骨科，廣東 順德 528300)

負壓封閉引流技術在前臂創傷性皮膚軟組織缺損修復中的應用

黃建新，楊升平 (廣東同江醫院骨科，廣東 順德 528300)

目的：觀察負壓封閉引流技術(Vacuum Sealing Drainage，VSD)在前臂創傷性皮膚軟組織缺損修復的療效。方法：將前臂創傷性軟組織缺損患者31例分成VSD組16例和常規換藥組15例，比較兩組患者創面面積變化、引流液細菌培養陽性率、創面肉芽生長時間、游離植皮成活率、平均住院時間。結果：VSD組患者創面面積較常規換藥組明顯縮小，面積差值有統計學意義(Plt;0.05)，常規換藥組引流液細菌培養陽性率明顯高于VSD組(Plt;0.01)，VSD組組創面肉芽生長時間較常規換藥組短(Plt;0.01)，游離植皮成活率VSD組明顯高于常規換藥組(Plt;0.01)，VSD組平均住院時間明顯較常規換藥組短(Plt;0.01)。結論：負壓封閉引流技術改變了傳統創面治療中頻繁更換敷料的換藥方法，能徹底清除創面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，減輕換藥痛苦同時能夠有效防控創面的感染、改善局部血運、減輕局部水腫、促進創面肉芽組織長，提高游離植皮成活率。

負壓封閉引流；前臂；創傷；軟組織

前臂創傷性皮膚軟組織缺損在骨科急診仲較為常見，以往對前臂創傷性皮膚軟組織缺損一般于清創修復血管、神經及肌腱后給予常規換藥(凡士林紗布覆蓋創面，外用敷料包扎)，待創面肉芽形成后行Ⅱ期植皮。此治療方法風險大，術后感染率高，對于創傷重，缺損面積大或傷口污染嚴重的往往需要長時間換藥、頻繁更換敷料。為探討前臂創傷性皮膚軟組織缺損的有效治療方法，減輕病人與醫護人員的負擔，我科自2008年8月至2011年9月應用負壓封閉引流技術治療前臂創傷性皮膚軟組織缺損取得滿意療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選擇我科收治的前臂創傷性皮膚軟組織缺損31例，其中男性19例，女性12例，年齡(33.43±6.70)歲。致傷原因：機動車車禍15例，重物擠壓傷5例，高處墮落傷3例，多發刀傷3例，其他原因致傷5例。其中合并開放性骨折17例。創面按照Gustilo[1]分類：Ⅲa型10例，Ⅲb型17例，Ⅲc型4例。將上述31例患者按照治療方法不同分成VSD組16例和常規換藥組15例，兩組患者一般資料無統計學差異(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1 材料 VSD敷料(武漢維斯第醫用科技有限公司提供，主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內含有多側孔引流管)；具有單方面透氣功能的透明薄膜(英國Samp;N公司提供，主要成份為聚氨酯和丙烯酸)；三通接頭及持續負壓吸引裝置。

1.2.2 創面清創與組織修復 檢查創面，徹底清除創面壞死組織及異物，敞開所有死腔，特別注意清創時應重視剩余組織的血運情況，注意避免過度清創，盡可能保留有生機組織，有良好的血運才能刺激肉芽生長，以免愈合后影響外觀和功能。對于骨關節損傷或合并血管、神經、肌腱損傷的清創后骨折要用外固定器，血管、神經、肌腱損傷損傷均需要盡量修復。

1.2.3 治療方法 ①常規換藥組：創面清創與組織修復后，凡士林紗布及無菌紗布包扎，24～48h換藥一次，至創面肉芽組織形成，且呈粉紅色顆粒狀，行游離皮片植皮術封閉創面。②VSD組：創面清創與組織修復后，用生理鹽水將周圍血污擦拭干凈，75%的酒精再次清潔創周脫脂，便于粘貼透明薄膜。根據創面大小及形狀修剪或拼接VSD材料后貼于創面，用1號絲線將創緣周圍與VSD材料邊緣間斷縫合固定，連接好負壓吸引裝置。取出Samp;N半透膜，再次清潔創面周圍皮膚后在持續負壓吸引下VSD材料外覆蓋生物半透膜封閉傷口及VSD材料，要超過傷口邊緣，與周圍皮膚密封，變成閉合傷口防止漏氣。使用床頭的中心負壓裝置持續吸引，吸引力維持16.6～59.9kPa吸引，進行持續負壓吸引，在此過程中應觀察負壓封閉吸引裝置是否持續有效，持續吸引7～14d后去除VSD敷料，創面肉芽組織良好者予以游離皮片植皮封閉創面，創面肉芽生長緩慢者再清創給予VSD治療，直至肉芽組織良好予以游離皮片植皮封閉創面。

1.2.4 觀察指標 ①記錄患者治療前與植皮前創面面積及其差值。②于術后第5天取引流液進行細菌培養。③記錄患者從清創修復至肉芽生長良好可行游離皮片植皮封閉創面所需時間。④比較兩組患者游離皮片植皮成活率。⑤比較兩組患者平均住院時間。

1.3統計學分析

2 結 果

2.1患者創面面積變化

兩組患者治療前創面面積無統計學差異(Pgt;0.05)，見表1。植皮前VSD組患者創面面積低于常規換藥組(Plt;0.05)，比較兩組患者治療前與植皮前創面面積的差值，具有統計學差異(Plt;0.05)。

表1 兩組患者創面面積的變化

2.2兩組引流液細菌培養情況和游離植皮成活率比較

常規換藥組6例(占40.0%)患者術后5d引流液細菌培養陽性，其中大腸埃希菌4例，厭氧菌1例，其他細菌1例，VSD組引流液細菌培養均為陰性，兩組患者引流液細菌培養陽性率有明顯統計學差異(Plt;0.01)。常規換藥組游離皮片植皮4例(占26.7%)失敗需Ⅱ次植皮，VSD組游離皮片植皮均成活，兩組患者游離皮片植皮成活率有明顯統計學差異(Plt;0.01)。

2.3兩組創面肉芽生長時間和平均住院時間比較

VSD組創面肉芽生長時間為(6.65±1.87)d,常規換藥組為(11.33±1.80)d；VSD組平均住院時間為(22.88±4.04)d，常規換藥組為(32.73±2.06)d。VSD組的創面肉芽生長時間和平均住院時間都明顯短于常規換藥組(Plt;0.01)。

3 討 論

1992年德國人Fleischmann等[2]首創負壓封閉引流技術用于治療四肢皮膚軟組織缺損,VSD材料是一種聚乙烯酒精水化海藻泡沫，白色，質軟富有彈性，內部含有多側孔引流管，對人體無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性。于1994年由裘華德[3]率先引進，VSD技術是利用VSD材料覆蓋軟組織缺損創面，外用生物半透膜密封，配合負壓封閉原理,這一技術使創面得到良好的接觸式全面負壓引流，采用VSD技術可將引流區的滲液、膿液和脫落壞死組織及時排除體外。創面與外界隔開，可防止液體和細菌侵入導致創面污染或感染。VSD在引出滲液的同時，使引流腔壁內陷，有效地預防了殘余膿腔及死腔的形成，保證了軟組織的修復，為合并有骨折的創面提供良好的血供和皮膚軟組織條件，促進了骨痂的生長、骨折的愈合，防止了骨髓炎和骨不愈合等并發癥[4]。VSD能有效減少創面及創周游滯的液體，減輕水腫、創面及創周水腫引起的微血栓形成，有利于組織細胞間的物質交換，降低血管通透性，增強了創面愈合營養的供給，避免阻礙創面愈合的因素。VSD治療使血管內皮細胞生長因子(VEGF)、Bcl-2b[5]、CD3[6]、活性形式明膠酶MMP-2和MMP-9[7]、IL-8[8]表達增強，有利于創面的快速愈合。

應用VSD技術應注意的問題：①在覆蓋VSD之前，創面盡可能徹底清創，清除壞死組織，對外露的血管、神經應用肌肉和筋膜覆蓋；創面徹底止血，如創面感染較重，可防止沖洗管接生理鹽水持續沖洗。②術后加強護理和觀察，確保引流通暢。③應重視抗感染治療，雖然創面與外界隔絕，感染問題仍不容忽視，術后應常規使用抗生素。④加強支持治療，防止發生負氮平衡，每天洗出的滲出物有大量蛋白，尤其是在大面積撕傷時，應注意加強監測營養。⑤負壓引流壓力一般維持在20kPa為適，壓力太小引流不充分，太大會引起局部毛細血管破裂。

總之，通過觀察研究證明，應用VSD技術治療前臂創傷性軟組織缺損的患者， 改變了傳統創面治療中頻繁更換敷料的換藥方法， 能徹底清除創面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，減輕換藥痛苦同時能夠有效防控創面的感染、改善局部血運、減輕局部水腫、促進創面肉芽組織長，提高游離皮片植皮成活率。VSD是治療前臂創傷性皮膚軟組織缺損的一種安全、有效的方法，為治療前臂創傷性皮膚軟組織缺損開辟了另一條有效途徑。

[1]Gustilo R B，Gruninger R P，Davis T.Classification of type Ⅲ(severe)open fractures relative to treatment and results[J].Orthopedics，1987，10(12)：1781-1788.

[2]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(3)：488-492.

[3]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2003: 32-82.

[4]Herscovici D J，Sanders R W，Scaduto J M，et al.Vacuum-assisted Wound Closure(VAC Therapy)for Themanagement of Patientswith High-energy Soft Tissue Injuries[J].J Orthop Trauma，2003，17(10): 683-688.

[5]湯蘇陽，陳紹宗，胡昭華.封閉式負壓引流技術對大鼠剖面愈合過程中VEGF和Bcl-2b的影響[J].中國美容醫學，2003，12(2)：134-135.

[6]曹大勇，陳紹宗，湯蘇陽，等.封閉式負壓引流技術對人慢性創面血管生成的影響[J].中國臨床康復，2004，8(2)：264-265.

[7]金清，陳紹宗，李學擁.封閉式負壓引流技術對加快慢性創面愈合的機制[J].中國臨床康復，2002，6(4)：520-521.

[8]Tejera A，Santolaria F，Diez M L，et al.Prognosis of community acquired pneumonia(CAP):value of triggering receptor expressed on myeloid cell-1(TREM-1)and other mediators of inflammatory respone[J].Cytokine，2007，38(3)：117-123.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.007

R658.2

A

1673-1409(2012)03-R017-03

2012-01-23

黃建新(1975-)，男，廣東佛山人，主治醫師，主要從事手足顯微外科臨床工作。