檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域—POCT

唐延輝 董成霞 周延美

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域—POCT

唐延輝①董成霞①周延美②

POCT； 中央實(shí)驗(yàn)室； 應(yīng)用； 質(zhì)量控制； 新領(lǐng)域

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作正進(jìn)入簡便、即時(shí)化階段。POCT(point-care-of-testing)即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)操作簡便，結(jié)果可靠迅速，為臨床急重癥患者的即時(shí)診斷及治療提供了有利條件。即時(shí)檢驗(yàn)已成為臨床檢驗(yàn)工作中令人矚目的熱點(diǎn)及急診檢驗(yàn)工作中的一種新的工作模式。現(xiàn)在，POCT已廣泛應(yīng)用于病房、門急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、社區(qū)、救護(hù)車、農(nóng)村診所、食品衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)、戰(zhàn)場等方面。本文對(duì)即時(shí)檢驗(yàn)的概念、其與傳統(tǒng)中央實(shí)驗(yàn)室的區(qū)別、主要技術(shù)原理及分類、實(shí)際應(yīng)用以及即時(shí)檢驗(yàn)面對(duì)的問題和未來發(fā)展進(jìn)行闡述。

1 POCT的釋義

關(guān)于POCT的起源，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為它起源于尿檢測技術(shù)。大約在公元1500年前，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生注意到螞蟻被患有一種神秘消瘦病患者的尿液所吸引，由此認(rèn)識(shí)了糖尿病[1]。最近美國國家臨床生化科學(xué)院(NACB)在其制定的“POCT循證文件”草案中，將POCT定義為“在接近患者治療處，由未接受臨床實(shí)驗(yàn)室學(xué)科訓(xùn)練的臨床人員或者患者(自我檢測)進(jìn)行的臨床檢驗(yàn)，是在傳統(tǒng)、核心或中心實(shí)驗(yàn)室以外進(jìn)行的一切檢驗(yàn)”[2]。

2 POCT的特點(diǎn)及其與傳統(tǒng)中央實(shí)驗(yàn)室的區(qū)別

2.1 POCT的應(yīng)用特點(diǎn) POCT目前主要應(yīng)用于醫(yī)院急診室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、手術(shù)室、各病區(qū)及野戰(zhàn)外科等科室[3]。POCT的特點(diǎn)為快速地獲得檢測結(jié)果，使用全血標(biāo)本，即時(shí)測定，無需抗凝，標(biāo)本用量少，標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)短，儀器小型化，操作簡單化，結(jié)果報(bào)告即時(shí)化等。臨床檢驗(yàn)科測定項(xiàng)目一般報(bào)告急診在30 min內(nèi)，提高檢驗(yàn)科的工作效率是縮短TAT的一種措施，但在某些需盡快得出檢驗(yàn)結(jié)果的情況下POCT是最有效的方法[4]。

2.2 POCT的工作特點(diǎn) POCT的使用更為便捷，檢測和應(yīng)用的范圍更為廣泛[5]，已擴(kuò)展到監(jiān)測血凝狀態(tài)、心肌損傷、酸堿平衡、感染性疾病和治療藥物濃度監(jiān)測等方面。應(yīng)用領(lǐng)域也已擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)境監(jiān)測、禁毒、法醫(yī)、采供血機(jī)構(gòu)場所[6]。檢測地點(diǎn)從臨床實(shí)驗(yàn)室擴(kuò)展到患者住所、病房、手術(shù)室、急診科、戰(zhàn)場、救護(hù)車，甚至學(xué)校等任何場所。

2.3 POCT與傳統(tǒng)中央實(shí)驗(yàn)室比較結(jié)果[7]，見表1。

表1 中央實(shí)驗(yàn)室與POCT的主要區(qū)別

3 POCT的技術(shù)原理及分類

3.1 干化學(xué)法 將反應(yīng)試劑經(jīng)特殊工藝固定在特殊的紙片上，與標(biāo)本反應(yīng)后，產(chǎn)生不同的顏色變化，根據(jù)顏色不同與深淺，可進(jìn)行定性或定量。包括單層試紙技術(shù)、多層涂敷技術(shù)。此技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于血糖、血尿素氮、血脂、血氨及心臟、肝臟等酶學(xué)血生化指標(biāo)的POCT檢測[8]。

3.2 多層涂膜技術(shù) 將各種反應(yīng)試劑根據(jù)反應(yīng)原理，依次涂布在片基上，后與標(biāo)一進(jìn)行反應(yīng)，用儀器檢測可準(zhǔn)確定量。

3.3 膠體金免疫標(biāo)記技術(shù) 由氯金酸(HAuCl4)在還原劑作用下，聚合成為特定大小的金顆粒，并由于靜電作用成為一種穩(wěn)定的膠體狀態(tài)，稱為膠體金[9]。膠體金顆粒與標(biāo)本結(jié)晶合后，可見紅色或粉紅色斑點(diǎn)。此類方法包括斑點(diǎn)免疫滲濾法(DIGFA)和免疫層析法(ICA)[10]，被廣泛應(yīng)用于快速檢測蛋白質(zhì)類和多肽類抗原。免疫金標(biāo)記技術(shù)是POCT中應(yīng)用最廣泛的方法學(xué)之一。

3.4 免疫熒光技術(shù) 標(biāo)記的反應(yīng)條板上有可以生發(fā)熒光的特質(zhì)，通過檢測條板上激光激發(fā)的熒光，可以檢測某種特質(zhì)是否存在及含量，精確度可達(dá)pg/ml。

3.5 生物芯片技術(shù) 生物芯片技術(shù)是最新發(fā)展起來的技術(shù)，特點(diǎn)芯片面積小，制作方便，多個(gè)項(xiàng)目可在一個(gè)芯片上同時(shí)檢測。

3.6 生物和化學(xué)傳感器技術(shù) 生物及生化傳感器是指能感應(yīng)(或響應(yīng))生物和化學(xué)量，利用離子選擇電極、底物特異性電極、電導(dǎo)傳感器等特定的生物檢測器進(jìn)行分析檢測，并按一定的規(guī)律將其轉(zhuǎn)換成可用信號(hào)輸出的器件或裝置[11]。

3.7 紅外和遠(yuǎn)紅外分光過度技術(shù) 此類技術(shù)常用于無創(chuàng)性檢測儀器。如用于兒科經(jīng)皮檢測新生兒膽紅素，不用采血，可直接觀測，減少了新生兒采血的麻煩，患兒家長易于接受。

3.8 未來的POCT技術(shù) 圖形分析、納米技術(shù)、微流體技術(shù)、表面等離子共振技術(shù)等[12]。

4 POCT應(yīng)用

4.1 醫(yī)院內(nèi)的POCT

4.1.1 急診檢驗(yàn)室 小型但配置功能完善的POCT儀適用于臨床科室搶救患者所需，可及時(shí)提供搶救患者的檢驗(yàn)信息，為成功搶救贏得時(shí)間。

4.1.2 ICU POCT ICU患者的床邊檢驗(yàn)對(duì)臨床醫(yī)師的及時(shí)診斷與處理提供即時(shí)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，POCT儀與患者的生理檢測儀相連可組成真正意義上的床邊實(shí)驗(yàn)室。

4.1.3 分科門診POCT 如糖尿病門診血糖測定，唐立萍等[13]通過比對(duì)5個(gè)品牌9款 (POCT)血糖儀的主要性能，得出結(jié)論，POCT血糖儀僅可用于患者空腹血糖的監(jiān)測或血糖過篩試驗(yàn)，不能代替實(shí)驗(yàn)室血糖的檢測結(jié)果作為確診試驗(yàn)。hCG檢測，主要用于產(chǎn)科、婦科患者的臨床診斷及療效觀察。hCG在受精卵植入子宮后24～48 h就可以出現(xiàn)在血、尿及體液中，可以檢測出來[14]。

4.1.4 手術(shù)室POCT 可即時(shí)獲取患者血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡和血糖值，有助于重癥搶救和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.5 兒科POCT 無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性小，標(biāo)本需要量少，無需預(yù)處理快速得出結(jié)論的特點(diǎn)可使父母陪伴在小兒身邊，更好地與醫(yī)護(hù)人員交流，有利于患兒疾病診治。

4.2 醫(yī)院外的POCT

4.2.1 醫(yī)師診所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)醫(yī)療。

4.2.2 救護(hù)車上，如急性心肌梗死cTnT、Myo、CK-MB等標(biāo)志物檢測。

4.2.3 出入境檢驗(yàn)，如HIV抗體篩檢。

4.2.4 家庭保健，如凝血指標(biāo)、血糖、尿hCG、LH檢測。Curtis等[15]經(jīng)過試驗(yàn)認(rèn)為，在家庭中應(yīng)用POCT儀器檢測凝血指標(biāo)，對(duì)于監(jiān)測INR的變化情況，以調(diào)整抗凝治療有重要作用。

5 POCT的質(zhì)量控制

5.1 影響POCT發(fā)展的最大因素應(yīng)是POCT結(jié)果的質(zhì)量[16]，由于操作人員的技術(shù)水平、各廠商的制作水平、不同儀器之間的方法學(xué)及敏感度不同及POCT的方法學(xué)特點(diǎn)，同一患者同一項(xiàng)目之間的檢測結(jié)果可有很大差異。

5.2 POCT的質(zhì)量控制應(yīng)由政府、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和儀器生產(chǎn)商共同完成。

5.2.1 政府的管理 鑒于POCT已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)組成部分，許多國家制定了相應(yīng)的政策和管理辦法。

5.2.2 儀器生產(chǎn)商 儀器生產(chǎn)商要盡可能生產(chǎn)適合非實(shí)驗(yàn)室工作者使用的POCT儀器，使一臺(tái)POCT儀真正達(dá)到能自動(dòng)校準(zhǔn)、系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)并糾錯(cuò)和進(jìn)行數(shù)據(jù)管理的要求。儀器和試劑均應(yīng)經(jīng)過相關(guān)管理部門的嚴(yán)格審查和評(píng)價(jià)[17]。

6 POCT展望

6.1 POCT應(yīng)用目前遇到的問題

6.1.1 檢驗(yàn)費(fèi)用的增加 POCT單個(gè)項(xiàng)目的測定費(fèi)用高于中央實(shí)驗(yàn)室。

6.1.2 操作者的技術(shù)水平參差不齊 目前有很多POCT操作者是未經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士甚至是患者、患者家屬，無形中降低了POCT的準(zhǔn)確性和應(yīng)有的技術(shù)含量[18]。

6.1.3 POCT產(chǎn)品問題 POCT產(chǎn)品種類多，檢測方法不完全一致，無完全統(tǒng)一的校準(zhǔn)品，其檢驗(yàn)結(jié)果無法達(dá)到統(tǒng)一共識(shí)，甚至沒有統(tǒng)一的質(zhì)控方法和質(zhì)控品，也還沒有建立室間質(zhì)量

評(píng)價(jià)體系，其結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性受到置疑，如童華誠等[19]在臨床應(yīng)用兩種POCT方法測定HbA1c的過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)果存在差異。

6.2 POCT發(fā)展前景 POCT是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中具有革命性的飛速發(fā)展的領(lǐng)域，對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的發(fā)展帶來了機(jī)遇、沖擊和挑戰(zhàn)。

[1] 李艷，包安裕.POCT在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2009，19(4)：52-55.

[2] 彭燕，胡娟.POCT發(fā)展現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥，2009，19(4)：259-260.

[3] 謝權(quán)，邰迎東.POCT的基本特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2011，11(7)：814-815.

[4] 陶義訓(xùn).POCT-檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域[J].齊魯檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2002，13(3)：4.

[5] 徐建新，李福剛.POCT對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式帶來的新機(jī)遇[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(12)：1329-1331.

[6] PhilipSS，Ahrens K，Shayevich C，et al.Evaluation of a new pointof-care serologic assay for herpes simplex virus type 2 infection[J]. Clinical Infectious Diseases，2008，47(10)：79-82.

[7] 曾照芳，洪秀華.臨床檢驗(yàn)儀器[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：317.

[8] 董家書，蔣麗君.POCT的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(10)：121-123.

[9] 黃祥芬.即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)發(fā)展現(xiàn)狀與應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(25)：154-156.

[10] 王蘭蘭，吳建民.臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：134-135.

[11] Healy D A，Hayes C J，Leonard P，et al.Boisensordevelopments：application to Prostat-specific antigen[J].Trends Bioteehnol，2007，25(3)：125.

[12] 陳曉東，周旭一.POCT-檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢之一[J].放射免疫學(xué)雜志，2008，21(4)：335-337.

[13] 唐立萍，居漪，歐元祝，等.POCT血糖儀的性能分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25(1)：13-16.

[14] 李瓊芬，白云輝.人絨毛膜促性腺激素(hCG)定量檢測方法的探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，1(23)：90-91.

[15] Curtis A，Lorim，Peter J.Improving anticoagulation therapy using point-of-care testing and a standardized protocol[J].Annals of family medicine，2008，6(1)：28-32.

[16] 趙衛(wèi)國.POCT-即時(shí)檢驗(yàn)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：17.

[17] 李平等.臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2006：151.

[18] 萬本愿，姜青龍.POCT的臨床應(yīng)用及存在問題[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，29(4)：387-390.

[19] 童華誠，張美，何亞瓊，等.兩種POCT檢測系統(tǒng)測定糖化血紅蛋白對(duì)比分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(19)：4640.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.101

①山東省濟(jì)南市濟(jì)陽縣人民醫(yī)院 山東 濟(jì)陽 251400

②山東省濟(jì)南市濟(jì)陽縣中醫(yī)院

唐延輝

2012-04-05) (本文編輯 ：車艷)