某院門診藥物咨詢2996例調查分析

鄧麗清 吳明東 張秀蘭 葉建文

（廣東省茂名市人民醫院藥劑科，廣東 茂名 525000）

臨床醫療實踐應當由醫、護、藥三大骨干學科組成，藥師在做好藥品供應和調配的前提下，開創“為臨床醫護人員、為患者提供藥學服務”的新模式，開展藥物咨詢，為臨床提供高質量的藥學服務已成為必然趨勢。現將我院門診藥房2010年6月至2011年6月的藥物咨詢記錄進行回顧性分析，以提高藥物咨詢工作的質量和水平，確保患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

藥物咨詢工作由主管藥師職稱以上并具有一定臨床醫學知識的藥師負責，與患者或醫護人員進行交談對于他們用藥過程中的疑問，予以耐心解釋及專業指引，并進行詳細記錄。收集我院門診藥房2010年6月至2011年6月藥物咨詢2996例，按咨詢對象、咨詢類型、咨詢內容等進行統計分析。

2 結 果

2.1 藥物咨詢的對象

見表1。

表1 藥物咨詢的對象

2.2 藥物咨詢的類型

見表2。

2.3 藥物咨詢的內容

表2 藥物咨詢的類型

見表3。

表3 藥物咨詢的內容

3 討 論

3.1 藥物咨詢的對象

由表1可知，門診藥物咨詢對象以患者例數居第一，構成分比為54.97%，說明患者的自我保護意識增強了，不僅要求藥物能達到治療效果，也懂得關心藥品的不良反應及相互作用等其他方面的問題，對用藥方面特別謹慎小心。藥物咨詢對象以醫師例數居第二，構成百分比為21.26%，由于醫師的工作繁忙，既要診斷，又要開藥，很少能與患者解釋藥物與疾病的關系，藥師在提高自身素質的基礎上，擔當起解答患者藥物咨詢方面的重要角色，指導臨床合理用藥。藥物咨詢對象以護士例數居第三，構成百分比為14.09%，護士對藥物配伍禁忌、給藥途徑、給藥方法、給藥時機方面的問題，希望藥師能提供相關的信息。除此之外還有咨詢對象為患者家屬等，我們藥師都能為他們提供免費的藥物咨詢服務。

3.2 藥物咨詢的類型

由表2可見藥物咨詢的類型以抗感染藥最多，咨詢例數為853例，構成百分比為28.5%。抗感染藥物是臨床應用廣泛的一類藥物，抗感染藥物的合理應用是目前全球共同關注的問題。這可能與臨床上抗感染藥物的使用范圍廣、頻率高有關，提示藥師應配合臨床醫師，加強抗感染藥物的使用監管，按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用，避免預防用藥、聯合用藥、用藥劑量過大、療程過長等因素造成的抗菌藥物濫用現象[1]。其次為心腦血管科用藥，咨詢例數為539例，構成百分比為18.0%。消化科藥物咨詢例數為503例，構成百分比為16.8%。

3.3 藥物咨詢的內容（表3）及分析

3.3.1 用法用量

患者咨詢藥物用法用量的最多，占63.05%。如一些高血壓患者常會問抗高血壓藥氨氯地平、依那普利、纈沙坦等在早晨還是晚上為最佳服用時間。藥師分析：根據人體血壓生理波動特點，人的血壓于夜間睡眠狀態時處于下降，晨起升高，為了控制清晨高血壓、防止心腦血管事件發生，通常早晨起床后服降壓藥較妥[2]。一位類風濕性關節炎患者向藥師提出強的松說明書的用法為每日3次，每次2粒，而藥師卻交待每天早晨服8粒，與說明書不符。藥師回答：強的松是糖皮質類激素，在治療某些慢性病時可采用隔晨給藥法：早晨7～8時1次給予，其療效與每日用藥相同。清晨一次給藥，可使外源性和內源性糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，則可對ACTH分泌的抑制以及對腎上腺皮質功能的抑制較弱[3]。減少不良反應的發生。阿侖膦酸鈉片為何必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其它藥物之前的至少半小時，用白開水送服。因為其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低其吸收，并且在服藥后至少30min之內和當天第一次進食前，患者應避免躺臥，否則會增加發生食道不良反應的危險。此外，由于食物對藥物吸收的影響，就要考慮藥物是飯前服用還是飯后服用效果好。如多潘立酮片、泮托拉唑膠囊、卡托普利等，宜飯前服。但吡格列酮片服藥與進食無關，食物不改變其吸收率，但要注意的是對于絕經前無排卵的胰島素抵抗患者，本品可使排卵重新開始，有可能需考慮采取避孕措施。

門診關于咨詢一些劑型特別是新劑型如噴霧劑、陰道栓、咀嚼、緩控釋制劑用法的問題較為多見。不同制劑服用方法不同，需要告之患者，給患者正確的用藥指導。如咀嚼片需要嚼碎，分散片可直接水吞服或水攪拌成混懸狀態服用。控緩釋劑型與普通劑型的區別在于內部結構不同，控緩釋制劑釋放藥物具有定位、定時、定量釋放功能。普通制劑每天需服3～4次，控緩釋制劑每天1～2次即可，這種制劑可減少給藥次數。控緩釋制劑劑型工藝特殊，一般只能整片服用，不能掰開，否則會破壞骨架結構和釋放系統，也降低了藥效，增加藥物的不良反應。

3.3.2 不良反應

在用藥咨詢記錄中，咨詢不良反應者所占的比例為15.69%，這與近年來越來越多的藥源性損害以及人們的安全意識的提高有關。部分患者看了說明書以后，對藥物的不良反應心存疑慮不敢服用，藥師要正確引導患者理解醫師的診斷思路，同時利用自己所學的知識幫患者解除疑惑。在咨詢中一糖尿病患者問：遵醫囑在餐前15min服用二甲雙胍一段時間后，經常感覺胃部不適。藥師解答:因為二甲雙胍能夠滲入胃黏膜，引起胃部不適，如在每餐飯的中間或餐后立即服用，可避免藥物對胃的刺激，減少副作用。有一產婦由于嚴重乳量不足，醫師給她開具胃復安片，患者服后訴倦怠、嗜睡、頭暈。藥師向患者分析：胃復安片能刺激催乳素的分泌，故有一定的催乳作用。臨床可試用于嚴重乳量不足的產婦，但胃復安主要副作用是鎮靜作用，可有倦怠、嗜睡、頭暈等，該癥狀停藥后可消失。

3.3.3 相互作用

多種藥物配合使用時，可能會表現出藥物相互作用為有益或有害的，藥品不良反應的加重或減輕等。如丙磺舒可減少青霉素、頭孢素類的排泄而使之增效。普萘洛爾可掩蓋降糖藥所引起的低血糖而產生心悸、出汗，同時β受體阻滯藥可阻抑肝糖的代償性分解，使血糖更加降低，增加了發生虛脫反應的危險性，應避免聯合應用。一些抗膽堿藥（如顛茄合劑等）可延緩排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮等可促進排空。故口服藥物與上述兩類藥物配伍對其吸收產生不同的效果。雙歧桿菌四聯活菌片為口服活菌制劑，抗菌藥物對其有抑制或滅活作用，另外，活菌制劑可降低抗菌藥物的效果。如必須伍用，兩者要間隔2h以上。

3.3.4 藥物的配伍

隨著藥物種類和數量的不斷增多，聯合用藥的機會增加，注射劑之間的配伍問題，受到護士的關注。有護士問：水溶性維生素與氯化鈉混合靜滴為何出現不溶性顆粒？藥師分析：水溶性維生素含維生素B2、維生素B6、維生素C、葉酸、維生素B12等9種成分，若加入至含電解質的溶液中，有些成分被其中微量的金屬離子催化氧化而分解、變色，或由于電位中和作用、同離子效應而使其中的有機酸鹽、有機堿鹽溶解度下降而析出不溶性微粒[4]。頭孢菌素類藥物靜脈輸液中加入紅霉素、四環素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、異丙醇、維生素B族、維生素C等時出現混濁，所以應單獨給藥。

3.3.5 適應證

患者在用藥過程中會關注到藥物治療與疾病的關系，需要藥師提供用藥指導。如有一胃病患者咨詢：醫師為何開泮托拉唑和氟哌噻噸美利曲辛片口服，而氟哌噻噸美利曲辛片與治療胃病沒任何關系。藥師分析：泮托拉唑為質子泵抑制劑，能抑制胃酸過多引起的慢性胃炎等胃病，而胃病也會因工作壓力和心理焦慮等精神因素引起，氟哌噻噸美利曲辛片適用于輕、中度抑郁和焦慮，心身疾病伴焦慮，醫師給予配合治療。此時，用藥咨詢服務就會在打消患者疑慮、明確用藥目的、提高患者依從性方面起到很重要的作用。

3.3.6 特殊人群用藥

特殊人群包括妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒、兒童、老年人、肝腎功能不全患者用藥問題。新生兒的腎功能尚未完善，一些經腎排泄的藥物如巴比妥類、氨芐西林、地高辛等排泄緩慢，應用時劑量必須減少。老年人的生理功能和代償適應能力都逐漸衰退，對藥物的耐受性也較差，故用藥劑量一般應比成人量減小。妊娠期用藥要注意到藥物對母體和胎兒的不良反應，應注意藥物對胎兒的致畸性。哺乳期應注意藥物是否會影響乳汁分泌或通過乳汁分泌影響嬰兒。如有一懷孕三個月的孕婦咨詢可否服用甲硝唑片治療陰道炎。藥師查閱相關資料后得出結論：甲硝唑并非嚴格禁用于孕婦，該藥在美國食品與藥品管理局（FDA）妊娠分級中定為B類，妊娠婦女使用該藥時應權衡利弊[5]，該患者若不使用藥物治療陰道炎，很可能會導致胎兒流產，用藥利大于弊。中藥補品用于兒童是利還是弊？藥師分析：不少中藥補品含有激素或激素作用的物質，兒童服用會出現性早熟，激素可影響蛋白質和鈣磷代謝，不利于兒童生長發育。

3.3.7 藥物穩定性

在咨詢內容中，有些涉及注射劑使用過程的細節問題，如配液后放置的時間、輸液時間、輸液過程是否避光。作為藥師應加以重視。青霉素類藥物在pH為6～7時最穩定，遇酸、堿容易分解，與葡萄糖配伍時效價降低，故不宜與葡萄糖配伍，應選用生理鹽水為溶劑，穩定性較好。對一些特殊保存條件藥品，藥師應向患者交代。在冰箱貯存的藥物，給藥前30min，將注射裝置置室溫環境中半個小時以上，以便注射液達到室溫。如諾和銳特充，一般需臨餐前注射，可在室溫下（不超過30℃）存放4周，每次注射后必須卸下針頭。鮭魚降鈣素鼻噴劑開封前置于冰箱保存，開封后即可常溫放置，并且應于開封后14d內使用完畢。有些藥物需要避光輸入，如硝普鈉、左氧氟沙星、培氟沙星等，臨床護士曾咨詢有哪些藥物屬于這種情況。我院臨床藥師將所有注射劑藥品說明書進行檢索，制定了我院需避光靜脈滴注藥物一覽表，提供給護理部，更好地做好安全用藥工作。

開展藥物咨詢服務是藥師職業價值的重要體現，為臨床醫、護、患提供高水平的藥物咨詢和藥學技術服務，可更好地提高臨床合理用藥水平，保障患者用藥安全、合理、經濟、有效。

[1]金振波,莊潔,韓健.我院2007年11月-2008年10月246例藥品不良反應報告分析[J].中國藥房,2010,21(6):533.

[2]徐紅冰,歸成,劉皋林,等.上海市83家樣本醫院2004-2006年抗高血壓藥應用分析[J].中國藥房,2008,19(11):813.

[3]李端,殷明.藥理學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2009:329.

[4]劉承統,潘小青.強電解質對注射用水溶性維生穩定性的影響[J].中國基層醫藥,2008,15(1):155.

[5]Briggs GG,Freeman RK,Yaffe SJ.Drugs in pregnancy and lactation[M].8th ed.Philadelpphia:Lippincott Williams &Wilkins,2008:1211.