牙周-牙髓聯合病變的治療體會

李光清 王 丹

（內蒙古赤峰學院附屬醫院口腔科，內蒙古 赤峰 024000）

牙髓病和牙周病在臨床上發病率很高，牙周-牙髓聯合病變在臨床上也不少見。我們在臨床上常見到的是牙周病變引起牙髓病變（逆行性牙髓炎），患者有長期牙周炎的病史，近期出現牙髓炎癥狀，未查出引起牙髓病變的牙體硬組織疾病，有嚴重的牙周炎表現。從2006年1月至2009年1月來我科就診的19顆牙周-牙髓聯合病變（逆行性牙髓炎）患牙的治療方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

病例選擇標準：①患牙診斷為牙周-牙髓聯合病變（逆行性牙髓炎）。②術前照X線片了解牙槽骨吸收破壞情況，了解牙根形態以及根管有無鈣化閉鎖。③患者同意做根管治療和牙周治療。

病例排除標準：有嚴重全身性疾病或系統性疾病不能合作的患者。III°松動患牙或牙槽骨吸收達根尖1/3或牙周袋＞8mm重度牙周炎患者。

按上述標準選擇19顆磨牙，男性11顆，女性8顆，年齡在51～78歲。上頜磨牙12顆，下頜磨牙7顆。

牙周病病變程度：中度：牙周袋≤6mm，X線牙片顯示：根長的1/2≥牙槽骨吸收≥根長的1/3，牙齒松動度Ⅰ°。重度：牙周袋＞6mm，X線牙片顯示：牙槽骨吸收＞根長的1/2，牙齒松動度Ⅱ°。

1.2 材料和器械

2%氯亞明、3%雙氧水、15%EDTA、法國進口根充糊劑、國產牙膠尖、玻璃離子水門汀、后牙樹脂。不銹鋼K型銼（10～40號）、G型鉆、25#螺旋充填器、25#側壓器、根尖定位移、根管治療手機。手用潔治器和刮治器、超聲波潔治器和刮治器、牙周探針。

1.3 治療方法

1.3.1 逆行性牙髓炎做根管治療

常規開髓揭髓頂、拔髓、測量根管工作長度、根管預備、根管消毒、根管充填。其中根管預備最重要，包括化學預備和機械預備。細小彎曲和鈣化根管反復使用15%EDTA擴通根管達根尖狹窄部，再進行根管預備。根管充填用法國進口根充糊劑和國產牙膠尖。拍X線片示根充完善。用玻璃離子水門汀墊底，后牙樹脂充填。

1.3.2 牙周病的治療計劃

控制菌斑和消除炎癥，使牙周組織的破壞停止。恢復牙周組織的功能包括修復缺失牙、恢復咬（牙合）功能、糾正不良咬（牙合）習慣如夜磨牙、緊咬牙等加重了牙周組織的負擔造成咬（牙合）創傷。維持療效，防止復發。堅持自我控制菌斑，定期復查、復治使療效得以鞏固，以求長期或終生保存患牙。牙周病的治療計劃應著眼于長期的、總體的效果[1]。不是短期內癥狀的消失或改善，注重整體牙列病情的穩定及功能、美觀的保持。

1.3.3 牙周病的基礎治療

初步潔治：因為牙齦有炎癥潔治時出血多，視野不清楚，第一次做初步潔治。

細潔和拋光：第二次復診仔細潔治，最后用拋光膏或牙膏拋光。

檢查牙周袋深度：第三次復診檢查牙周袋深度，一顆牙上檢查六個點（頰側三個點，舌側或腭側三個點）在表格上作記錄，了解牙周袋的形態。

齦下刮治：先用超聲波刮治器把牙周袋內齦下牙石刮除，再用手動刮治器把沒有刮凈的齦下牙石徹底刮凈，同時把牙周袋內炎性肉芽組織和根面上的病變牙骨質刮除。使根面光滑平整，有利于新附著的形成。

調（牙合）：經過牙周病基礎治療后炎癥消退，這時進行調（牙合）較準確，有利于牙周組織的恢復。

修復缺失牙：使咬（牙合）力均勻分散到每個牙齒上，減輕了基牙牙周組織的負擔。

消除食物嵌塞：保護牙周組織。

1.3.4 牙周病的藥物治療

用0.12%洗必泰液含漱，局部牙周袋內上2%米諾環素軟膏（派麗奧），是一種可吸收型的軟膏狀緩釋劑，藥效可維持1周，需重復放置2～3次，輔助刮治和根面平整術治療牙周炎，其臨床療效優于單獨做刮治和根面平整術。口服藥有阿莫西林膠囊和甲硝唑片合用，或甲硝唑片和螺旋霉素片合用。

2 結 果

見表1、表2。

表1 19顆患牙經過根管治療和牙周基礎治療及藥物治療后半年療效觀察

表2 14顆患牙經過牙周支持治療后1～3 年的療效觀察

其中5顆患牙，未做定期復查和牙周補充治療病情復發，治療失敗。

3 討 論

3.1 常規做根管治療

細小彎曲鈣化根管先用15%EDTA疏通或擴通根管，再測工作長度，做常規根管預備，根管消毒，根管充填。

3.2 療效維護

非常重要，牙周炎經過基礎治療和藥物治療后不是一勞永逸的，治療效果取得后，不一定能長期保持。治療結束后應該進入維護階段，定期復查和補充治療，確保療效的鞏固，以求長期或終生保存患牙。階段性牙周病的良好治療效果，稱之為控制，不能認為是治愈[2]。牙周支持治療，是牙周療效得以長期保持的先決條件，是預防牙周病復發、維持牙周治療長期療效唯一有效手段。

3.3 強化與患者的溝通和控制菌斑

控制菌斑是首選的方法。對于牙周病患者，從初診開始逐步提高患者對牙周病的認識，激發其維持口腔衛生的主觀愿望，建立起主動保持口腔衛生的習慣。向患者講清楚牙周炎的病因，菌斑的危害，向患者介紹正確的刷牙方法，正確使用牙線、牙簽的方法。使口腔衛生宣教貫穿于治療的全過程。

3.4 減少污染

患者在潔治前用3%雙氧水或0.12%洗必泰液含漱1min，減少洗牙時氣霧中細菌的數量，減少對診室的污染，并防止菌血癥發生。洗牙過程中用強力吸引器吸走液體，減少診室內帶菌的氣霧。使細菌的擴散和環境的污染降低到最小程度。

3.5 選擇細而長的工作頭，做超聲齦下刮治術后，再用手持刮治器械進行根面平整術。齦下刮治后堅持自我菌斑控制，定期潔治，牙齦無炎癥，不發生新附著喪失，療效能長期鞏固。嚴格的口腔衛生措施，再加上認真的潔治和根面平整，改善了患者口腔衛生水平，消除了牙齦炎癥，牙周袋深度和附著喪失顯著減少，因此潔治和根面平整是消除牙周袋炎癥的有效措施，可以增加牙周附著的量。根面平整后4周內不能探牙周袋深度，以免破壞組織的愈合過程，探診效果也不確切。多數病人在刮治術后1周治療效果明顯，牙齦炎癥消退，探診出血減少或消失，2～4周后牙齦組織致密，牙周袋變淺效果明顯，附著增加，牙齒松動度減輕。

3.6 刮治術后菌群結構變化很大，細菌數量明顯減少。復查時袋深仍＞5mm，且探診出血，需要進一步治療。牙周炎治療中最關鍵的因素是徹底的根面清創和患者有效的口腔衛生措施，認真而細致的根面治療，是保證牙周病治療成功的必要條件。牙周炎治療成功與否，一方面在于周密正確的治療計劃和醫生精湛、細致的治療技術，另一方面要求患者的認真配合和持之以恒的自我控制菌斑，兩者缺一不可，否則任何治療均不能維持長久的療效[2]。 3.7 治療1個月后患者復查，對口腔衛生差的患者，復查時進行潔治清除菌斑，做維護治療，進行口腔衛生指導，療效穩定后3～6個月復查，口腔衛生差的患者做補充治療。療效穩定后，1年復查做補充治療。在維護階段對口腔衛生差的患者，每3個月做一次潔治。也能長期保持療效。有5名患者經過系統的牙周治療和完善的根管治療后，病情明顯好轉，患者認為已治愈，不進行定期復查和補充治療，半年～1年后復發，使病情回到治療前狀態。14名患者3年來堅持定期復查和補充治療，療效維持的時間長。治療前、中、后，向患者反復強調療效維護的重要性，醫生和患者雙方共同努力，提高和保持牙周病的治療效果，以求終生保存患牙。

3.8 牙周-牙髓聯合病變（逆行性牙髓炎）的預后，經過完善根管治療后，主要取決于牙周病病變的程度和牙周病治療后的維護。只要牙周組織破壞的不是很嚴重，牙齒松動不是很嚴重，治療后患牙一般都能保留。中度牙周病比重度牙周病治療效果好。

[1]曹采方.牙周病學[M].北京:人民衛生出版社,2001:156.

[2]孟煥新.牙周病學[M].北京:人民衛生出版社,2011:205-282.