不同手術(shù)方式治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床分析

宣 懂

（廣東湛江市中心人民醫(yī)院骨二科，廣東 湛江 524037）

股骨遠(yuǎn)端C型骨折為累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，多由直接暴力所造成的，雖然骨折愈合無(wú)多大困難，但骨折常常涉及股骨髁部以及關(guān)節(jié)面，并多伴有骨缺損，而骨折治療的要求均較高，應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位并能滿(mǎn)足生物力學(xué)方面的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[1]。本研究對(duì)我院2007年1月至2010年10月收入的股骨遠(yuǎn)端C型骨折行不同方式的手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選自我院2007年1月至2010年10月收入的股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者63例，其中男36例，女27例。年齡22～73歲，平均（40.6±14.7）歲。其中開(kāi)放性骨折22例，閉合性骨折41例。交通傷39例，高處墜落傷15例，重物砸傷6例，跌傷3例。其中左側(cè)30例，右側(cè)33例。合并傷：同側(cè)髕骨骨折3例，神經(jīng)血管損傷2例，同側(cè)脛骨骨折2例，半月板損傷1例，肋骨骨折3例，顱腦外傷5例。AO分型中：C1型22例，C2型31例，C3型10例。患者開(kāi)放傷行急診手術(shù)治療，閉合傷行皮牽引，并于傷后1～2周手術(shù)治療。患者根據(jù)治療方式不同分為三組，髖部支持鋼板組（CBP）、動(dòng)力髁螺釘組（DCS）與鎖定鋼板組（LCP）。各組患者年齡、性別、病情等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，并采用硬膜外或者全身麻醉。DCS組：患者取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，并行骨膜下剝離，暴露股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外踝及關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位骨折塊，使內(nèi)、外髁關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后克氏針固定。隨后復(fù)位髁上以及股骨干下段骨折，恢復(fù)正常外翻角，C臂透視骨折對(duì)位滿(mǎn)意后平行于膝關(guān)節(jié)軸打入導(dǎo)針，數(shù)枚松質(zhì)骨螺釘固定股骨髁遠(yuǎn)端，術(shù)畢修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，放置引流，并加壓包扎。LCP組：取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并行骨膜下剝離，探查骨折情況并直視下復(fù)位骨折塊，髁間骨折用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位髁上以及股骨干下段骨折，恢復(fù)正常的外翻角，于股骨干外側(cè)放置合適的股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，術(shù)畢修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，放置引流，并加壓包扎。CBP組：患者取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，髕骨翻向內(nèi)側(cè)，充分顯露髁部關(guān)節(jié)面，骨折先用克氏針、松質(zhì)骨螺釘固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及髕股之間的關(guān)系，克氏針臨床固定內(nèi)外髁以及碎骨片，于股骨外側(cè)放置AO股骨髁支持干部，于髁部自鋼板遠(yuǎn)端用松質(zhì)骨螺釘4～5枚固定。維持髁部骨折的穩(wěn)定性，術(shù)畢放置引流，并加壓包扎。術(shù)后患者均給予抗生素5～7d，術(shù)后48h拔除引流管，時(shí)候2d行股四頭肌鍛煉，3d后患肢于CPM上行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)后行1年隨訪，評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況，對(duì)比各種骨折愈合的時(shí)間，并于術(shù)后3個(gè)月、1年評(píng)價(jià)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、活動(dòng)度、功能、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性，總分為100分，包括優(yōu)：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分，四級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包分析，資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況對(duì)比

兩組患者手術(shù)基本情況對(duì)比顯示，LCP組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于CBP組及DCS組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況對(duì)比

2.2 兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分

兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分對(duì)比中顯示，LCP組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分分別為（80.3±9.1）分以及（81.4±9.5）分，明顯優(yōu)于CBP組的（71.4±7.7）分、（72.1±7.9）分以及DCS組的（72.5±8.1）分、（72.8±8.3）分。

3 討 論

近年來(lái)隨著交通傷的逐年增加，高能量損傷導(dǎo)致的股骨髁部C型骨折呈上升趨勢(shì)，尤其是股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，發(fā)病率逐年上升[2]。股骨遠(yuǎn)端C3型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊粉碎嚴(yán)重且常累及髁部，骨折的治療目標(biāo)是將骨折穩(wěn)定固定、術(shù)后早期功能鍛煉，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[3]。此類(lèi)患者多行手術(shù)治療，尤其損傷多累及關(guān)節(jié)面，手術(shù)操作難度相對(duì)較大，而且骨折多有高能量損傷造成，患者軟組織損傷嚴(yán)重，治療欠佳，患者術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死、骨髓炎、切口感染、早期內(nèi)固定失效及骨折不愈合等并發(fā)癥。因此，針對(duì)性的手術(shù)治療方式的選擇對(duì)手術(shù)的成敗十分重要。

CBP是基于股骨髁解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的鋼板，鋼板遠(yuǎn)端支持部根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)及生理弧度所設(shè)計(jì)，其抗彎曲、扭轉(zhuǎn)以及抗剪力較好，適用于除B3型外的所有股骨遠(yuǎn)端骨折。DCS為95度釘板結(jié)構(gòu)，能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定，并易于操作，適用于A型及部分C型骨折[4]。LCP由于螺釘及鋼板之間存在著角穩(wěn)定性，骨折固定時(shí)，鋼板不需要與骨完全緊密結(jié)合，并不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生破壞，從而能在保證骨折固定穩(wěn)定情況下又能減少對(duì)骨血運(yùn)的破壞，有利于骨折的愈合。此外，股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板由于螺釘與鋼板成鎖定的狀態(tài)，釘板之間具有絕對(duì)的穩(wěn)定性。因此，并不會(huì)產(chǎn)生軸向剪切力，也就避免了螺釘內(nèi)在鋼板內(nèi)擺動(dòng)后產(chǎn)生松動(dòng)。鋼板的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使復(fù)位骨折塊不易發(fā)生移位而利于早期功能鍛煉。本組研究顯示，LCP組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于CBP組及DCS組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。隨后，在兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分對(duì)比中顯示，LCP組術(shù)后3月、術(shù)后1年的HSS與另外兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。研究結(jié)果表明相對(duì)于另外兩組，LCP治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折療效顯著。本研究中發(fā)現(xiàn)CBP治療C3型骨折中療效相對(duì)較差，而DCS也更適用于C1、C2骨折，而LCP在各型骨折療效均較好，且其在治療C3型的患者更具有顯著的優(yōu)勢(shì)。此外，本組研究中認(rèn)為患者術(shù)中、術(shù)后需注意以下幾點(diǎn)：①股骨髁部C型骨折中，髁間骨折需要達(dá)到解剖復(fù)位，髁上骨折達(dá)有限切開(kāi)復(fù)位。②粉碎性骨折或者存在骨缺損時(shí)，需一期植骨以提高骨折愈合率。③鋼板放置需主要避免影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。④骨折未愈合前避免完全負(fù)重，以防止內(nèi)固定物的松動(dòng)或者斷裂等發(fā)生。

[1]付鵬軍.鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折16例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,43(3):617-619.

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[3]李雄杰,蔣家正,李立東,等.32例股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折解剖鋼板內(nèi)固定的治療探討[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(6):474-475.

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