溶栓治療在心肺復蘇中改善缺血性腦損害的應用

李輝祥 戴 健 劉春香 錢火炎

（景德鎮市第三人民醫院，江西 景德鎮 333000）

CA是臨床常見綜合征，且預后極差。隨著近年來人民生活水平的不斷提高，CA的發病率也呈現出逐年上升的趨勢，并且趨于年輕化。雖然CPR隨著2005年CPR指南頒布至今取得很大進展，但是復蘇的成功率仍然很低，且很多患者出院后神經學方面的病殘率極高。如何提高CPR的成功率、并減少缺血性腦損害的發生，成為我們臨床急診研究的重點。近年來我們通過早期應用溶栓治療，取得了不錯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取52例臨床診斷符合急性心肌梗死或大面積肺栓塞標準，并在入院或治療過程中出現心跳驟停的患者進行回顧性研究。按使用溶栓治療與否分為對照組和溶栓組，其中對照組24例，男性13例，女性11例，年齡在45～74歲，平均年齡63.5歲。予常規治療。溶栓組28例，男性16例，女性12例。年齡在46～72歲，平均年齡63.8歲。除常規治療外另加用溶栓治療。兩組患者在年齡、性別、特殊病史、和常規治療上沒有顯著性的差異。

1.2 治療方法

兩組患者在出現CA后均盡早序貫或同時進行常規搶救措施，包括對患者實施電除顫、氣管插管與吸氧呼吸支持、胸外按壓、建立多個靜脈通道、應用作用于心血管的活性類藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺等、對患者進行液體支持、進行心電以及血壓監測、應用質子泵抑制劑等。其中溶栓組采用在CPR后給予尿激酶150萬～200萬U，30min內靜脈滴注，其余治療同對照組。

1.3 療效判斷

觀察比較二組患者的24H存活率、出院存活率及治療過程中顱內出血、上消化道出血的發生率。對52例患者進行隨訪6個月，記錄復蘇存活的患者腦功能各項情況，利用CPC進行評價分析。CPC一級為患者警覺、意識方面表現正常或出現輕微失能現象；CPC二級為患者警覺、意識出現中度失能現象；CPC三級為患者出現嚴重的警覺或意識障礙現象。

1.4 統計學處理

本組資料采用SPSS10.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

從表1看出，對于沒有溶栓治療禁忌證的CA患者，在CPR早期聯合使用尿激酶溶栓治療能夠顯著提高CPR的成功率、24h存活率及出院存活率。2組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而2組患者的顱內出血、上消化道出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者24h存活率、出院存活率及顱內出血、上消化道出血發生率比較

表2 兩組復蘇存活者6個月后腦功能

從表2看，溶栓組13例中有9例患者腦功能達到CPC1，2（69.23%）。而對照組7例中僅2例達到CPC1，2（28.57%）。二組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

CA是臨床常見的急癥，原因較多。研究表明，超過70%的CA患者是AMI或PE引起的[1]。目前大部分心肺復蘇藥物治療只能改善自主循環恢復率和短期存活率，而對遠期存活率沒有明顯幫助[2]。目前臨床研究中，并未對CPR中是否應當使用溶栓療法進行解釋，但在臨床懷疑由于急性心肌梗死或出現大面積的肺栓塞引起的CA患者中考慮使用溶栓療法進行治療，對上述患者正在實施的心肺復蘇措施并不是對患者同時進行溶栓療法的禁忌證，而且近年越來越多的研究認為溶栓治療不僅對AMI和PE引起的CA患者有益，對所有的非創傷CA患者也有明顯好處[2]。且CA經CPR后并成功存活的患者中，大多數患者同時伴有不同程度的腦功能損害現象，且若患者在院外進行心肺復蘇并成功存活且無明顯腦功能損害的患者僅有5%[3]，所以盡早進行有效的CPR、減少缺血性腦損害的發生及改善腦功能的預后成為我們治療的主要目標。CA患者在CPR 期間和CPR 后血管內有大量的纖維蛋白生成，而繼發性纖維蛋白溶解作用會受損。除此之外，血小板活性明顯增高，組織因子水平持續增高及組織因子抑制物降低表明，除內源性凝血功能增強外，外源性凝血功能也增強[4]。另一方面，患者體內發生血流停滯，直接導致其血小板發生聚集，凝血因子發生消耗，從而形成血栓，患者易出現纖溶與溶血失衡，血小板以及白細胞發生活化，患者體內大量血細胞將聚集并粘附在患者血管內皮上，使患者體內血粘度發生增高現象，血管內皮出現受損情況，形成微血栓形，最終導致患者發生微循環障礙情況，并在患者體內彌散性小血管內逐漸形成凝血，加劇患者體內各組織的缺血以及缺氧情況[5]。早期對患者進行溶栓治療，可以對患者體內微血管中所形成的纖維蛋白血栓及早進行溶解，裂解患者體內的纖維蛋白素原，最終達到血粘滯度降低作用，阻止患者體內形成血栓，防止患者體內凝血因子的消耗現象，預防患者體內各組織缺血情況的發生以及患者體內彌散性小血管內發生凝血情況，從而改善患者腦部的微循環狀態，提高腦灌注，增加腦組織對缺血缺氧的耐受力，防止了細胞的急性壞死和細胞遲發型死亡（凋亡），從而改善中遠期腦功能的預后。此外有研究表明在治療當中是否采用了溶栓治療對于患者自主循環、自主呼吸的恢復都有明顯的差異性[6]。在本研究中發現，在治療當中是否采用了溶栓治療對于患者在24h的存活率、出院存活率、復蘇存活者6個月后腦功能情況的評價上的差異上均有顯著性。對進行心肺復蘇的患者同時進行溶栓治療長期被認為是相對禁忌證，其主要原因是由于對患者使用溶栓藥物，可引起患者發生不同程度的出血。近年來，越來越多的研究表明，在CPR過程中進行溶栓治療并未明顯增加其出血并發癥[7]。本研究中二組療法的顱內出血、上消化道出血發生率比較也沒發現有顯著的差異性，故此我們可以認為CA患者的溶栓治療其獲益值明顯高于其風險值，早期溶栓治療是有根據和可行的，溶栓治療相對安全，且療效顯著。

[1]方偉均,田昕,陳禮平.心肺復蘇中溶栓治療的探討(附5例診治分析)[J].中國急救醫學,2008,28(10):94-95.

[2]張秋,周湘桂.當前急診醫學研究的熱點方向及其進展[J].中國急救醫學,2010,30(3):212-215.

[3]Newman DH,Greenwald I,Cardiac arrest and the role of thrombolytic agents[J].Ann Emerg Med,2000,35(5):472.

[4]Spohr F,Wenzcl V,Bottiger BW.Thrombolysis and other drugs during cardiopulmonary resuscitation[J].Curr Opin Cnt Care,2008,14(3):292-298.

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[6]尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版杜,2009:66.

[7]Spohr F,Bottiger BW.Thrombolytics in CPR,Current advantages in cardiopulmonary resuscitation[J].Minerva Anestesiol,2005,71(3):291.