改良懸雍垂腭咽成型術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察

黃 誠

（江蘇省射陽縣仁愛五官科醫院五官科，江蘇 射陽 224300）

隨著生活提高和營養狀況改善，因肥胖引起懸雍垂、軟腭及咽側壁脂肪增生肥厚，由之產生咽腔、鼻咽腔狹窄，致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）發病率增加，OSAHS患者因長期缺氧可引發高血壓、心臟病和腦缺氧，甚至可引起窒息發生死亡[1]。懸雍垂腭咽成形術（uvulo palatopharyngoplasty，UPPP）是常用的手術治療方法，但術后并發癥高。我科從2006年開展保留懸雍垂及腭咽肌的懸雍垂腭咽成形術治療OSAHS，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2010年12月50例OSAHS患者，男44例，女6例；年齡20～59歲，平均（47.78±12.34）歲。按照2002年全國OSAHS專題研討會（杭州會議）制定的診斷和病情程度分級標準，根據PSG監測結果根據呼吸暫停低通氣指數（AHI）分類：輕度2例，中度20例，重度38例，AHI指數8-54次/h，平均（35.23±12.56）；根據缺氧程度分類：輕度缺氧4例，中度缺氧20例，重度缺氧26例。動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）指標60%～89%，平均（71.29±10.34）%。合并高血壓15例，糖尿病4例。所有患者檢查可見咽腔黏膜組織肥厚，腭咽腔左右徑狹窄，扁桃體肥大，懸雍垂粗長，口咽峽橫徑窄小，或存在腭咽腔與咽后壁和舌根與咽后壁多平面狹窄。

1.2 方法

①術前準備：合并內科疾病者，術前請相關科室會診，評估手術風險，并采取合理方案，控制血壓、血糖至基本正常范圍。②手術方法：局麻下手術，并常規行麻醉監護，除雙側扁桃體，將咽腭弓上端剪開，將咽腭弓與扁桃體窩外側壁縫合，增加咽腔左右徑，于懸雍垂根部作平行切口，切開黏膜，黏膜下組織，于軟腭作弧形切口，切開黏膜，將軟腭切口上下黏膜及黏膜下脂肪組織、增生組織一并切除，特別是軟腭后及腭帆間隙脂肪組織必須切除，盡量不損傷軟腭腺體，腭帆張肌和腭帆提肌及懸雍垂肌。懸雍垂肥大者切除懸雍垂根部兩側增生組織，使懸雍垂縮小；將軟腭切口上下緣連同肌層一并縫合，使軟腭上提，懸雍垂外翻，擴大咽腔上下徑及鼻咽腔前、后徑。③術后：注意呼吸道通暢及有無出血，應用抗生素預防感染，并適當應用激素減輕術后水腫。加強口腔清潔，注意飲食護理。

1.3 療效與判定標準

判定標準[2]，顯效：術后無打鼾，無憋氣，睡眠質量提高，血壓下降，心功能改善，白晝精力充沛，無困倦乏力；有效：術后鼾聲減輕，無憋氣，血壓下降、自晝嗜睡乏力等癥狀明顯減輕

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.5 For Windows軟件包進行統計學分析。正態分布數據用均數±標準差描述，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間47～78min，平均（55.23±12.56）min，術后未出現出血，喉水腫、呼吸因難及腭咽關閉不合等并發癥。查體見咽腔有效面積擴大，懸雍垂萎縮至正常生理大小水平，AHI指數6～34次/h，平均（17.20±9.67）低于手術前的（35.23±12.56）；SaO2指標68%～94%，平均（85.45±9.45）%高與手術前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；顯效30例，有效16例，無效4例，總有效率92.00%（46/50）。

表1 AHI指數及SaO2比較前后治療

3 討 論

睡眠呼吸暫停臨床上分為三型，OSAHS，中樞性睡眠呼吸暫停及混合性睡眠呼吸暫停，OSAHS是臨床上最常見的一種類型，OSAHS的發病機理尚不十分明確，目前為從后鼻孔至會厭之間缺乏強有力的支持，氣道塌陷所致，可分為鼻部因素、咽部因素、舌部因素、先天性頜面畸形、喉部因素及頸部因素，臨床上最為常見的阻塞部位在軟腭平面，即咽部因素，因阻塞部位不同，解剖特點不同及個體差異較大[3]。目前，對本病的治療有手術、器械和藥物三種方，其中手術被公認為首選治療方法。自1981年Fujita等推薦UPPP，1983年Simmons等推薦腭咽成形術（PPP）以來，國內外廣泛的推廣應用，取得了一定的療效，雖經多種改進，但經典UPPP是全層切除懸雍垂、軟腭、軟腭游離緣，包括切除口咽和鼻咽部黏膜、黏膜下腺體、部分懸雍垂肌腭帆張肌等，雖然術后患者鼾聲和呼吸暫停均得到暫時好轉，但是由于喪失了部分懸雍垂肌和腭肌功能，也就是喪失了軟腭活動功能，容易產生術后開放性鼻音、誤咽、咽部干燥、異物感、牽拉感、癜痕性狹窄等鼻咽腔并發癥和后遺癥[4]。

改良UPPP術式完整保留懸雍垂，切除軟腭邊緣黏膜下脂肪組織，保留懸雍垂周圍的大部分肌肉組織，保持咽腔的正常形態，術后依靠肌肉及懸雍垂周圍癱痕組織的收縮，使懸雍垂逐步回縮至正常生理大小水平，有效擴大咽腔有效面積，提高UPPP的療效[5]，而且有效避免一些并發癥，如腭咽關閉不合所致飲水返流及開放性鼻音的發生；最大限度擴大口腔面積的同時盡可能保持咽腔正常生理功能，因其術中盡最大可能的保留了咽腔的正常生理功能，故遠期療效良好，而且有效地避免了一系列并發癥的發生[6]。同時治療時常見患者除咽部因素尚并有其他部位阻塞的患者，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻竇炎一等，治療時應對此一并手術治療，提高手術療效。全部在局麻下手術，不僅使患者費用低，減輕患者的經濟負擔，而且術中及術后患者始終處于清醒狀態，可囑患者及時吐出口咽分泌物及術中所出血液，防止因誤吸入氣管所致的嚴重后果[7]。結果顯示手術時間平均（55.23±12.56）min，術后未出現出血，喉水腫、呼吸因難及腭咽關閉不合等并發癥；查體見咽腔有效面積擴大，懸雍垂萎縮至正常生理大小水平，AHI指數平均（17.20±9.67）低于手術前的（35.23±12.56）（P＜0.05）；SaO2指標平均（85.45±9.45）%高與手術前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；顯效30例，有效16例，無效4例，總有效率92.00%（46/50）。

綜上所述，改良UPPP因基本保留了懸雍垂和軟腭的正常結構和功能，有效降低了遠期并發癥發生機會，是OSAS的有效治療手段，應該強凋對于過度肥胖的患者常并發心血管及內分泌疾病，若倉促行手術治療，術中及術后易發生并發癥，故可囑患者減肥后再行手術，術后控制體重，適當減肥，這也是保證手術療效的重要措施[8-9]。

[1]李平,何躍.60例改良腭咽成形術圍手術期并發癥處理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(6):442-445.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(3):403-404.

[3]古慶家,陳曉丹,何剛.改良腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的療效觀察[J].中圍中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2011,19(1):42-43.

[4]殷開善,易紅良,曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:174-175.

[5]孔維佳.耳鼻喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:172-173.

[6]孫杰,李樹杉.改良式腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并高血壓臨床觀察[J].中國基層醫藥,2011,18(11):1452-1453.

[7]梁秀妮,吳平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞定位研究進展[J].中國全科醫學,2010,13(10B):3352-3354.

[8]王世軍,范宗憲,魏曉麗.改良懸雍垂UPPP成形術聯合鼻部手術治療OSAHS 87例分析[J].中國現代醫學雜志,2009,19(23):3658-3659.

[9]劉海根,王元生,易娟.改良懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].當代醫學,2010,16(19):106-107.