227例老年股骨粗隆間骨折的治療體會

楊 春 郭曉煥 呂發明 融 愷 孫國梁

（新疆醫科大學附屬中醫院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000 ）

股骨粗隆間骨折是高齡老年人最常見骨折，不慎跌倒是最常見的致傷原因，嚴重威脅老年人的生命質量；我們通過回顧、分析2008年7月至2012年1月227例在我院接受治療的老年股骨粗隆間骨折，發現其中有些病例出現切割、退釘、股骨頸短縮及“Z”效應等手術并發癥，通過仔細分析、研究發現術后并發癥與骨折類型、內固定物選擇、手術質量、術后下地負重時間早晚等密切相關，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經統計共227例股骨粗隆間骨折患者中，193例接受手術治療，而34例因各種原因沒有接受手術治療；手術治療組中有10例接受關節置換、鋼板內固定等治療方式；其余接受INTERTAN內固定75例，PFNA內固定66例，DHS內固定42例，共計183例。其中男100例，女83例，年齡最小20歲，最大96歲，絕大部分在70～90歲，平均76歲，致傷原因：老年人為不慎跌（摔）倒，年輕人為車禍、高處墜落等原因；骨折按我院常用Evans分型：Ⅰa型32例，Ⅰb型36例，Ⅰc型58例，Ⅰd型40例，Ⅱ型17例。

1.2 手術操作

根據股骨粗隆間骨折類型及骨折治療標準要求，EvansⅠa型（股骨頸基底部骨折）及部分Ⅰb型行DHS內固定，其余類型骨折均隨機行INTERTAN及PFNA內固定；手術操作：麻醉下置骨科牽引架牽引復位，G-型X光機透視下完成骨折復位及內固定，要求骨折復位盡可能恢復解剖對位，內固定物置放準確，尖頂距（TAD）值保持在25mm左右。

2 結 果

DHS組共手術42例患者，2例出現切割，2例股骨頸短縮，1例髖內翻；PFNA組3例切割，1例股骨頸短縮，1例內翻；INTERTAN組2例切割，2例發生“Z”效應（圖1和圖2），1例髖內翻（固定失效）。經反向復習病歷，重新審視骨折類型，手術質量，內固定物選擇，病人局部骨質密度，合并內科病癥，下地負重時間早晚等因素，發現術后并發癥的發生主要與骨折類型、手術質量、下地負重早晚、骨質密度等密切相關，具體統計見表1和表2。

經統計分析P＜0.05，三種內固定方式總體上無明顯差異。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是70歲及以上高齡老年人最常見的骨折類型，屬關節囊外骨折，很少發生骨折不愈合或股骨頭缺血壞死，但是，若治療不當，將嚴重影響老年人的生活質量甚至威及生命[1-2]。

表1 骨折類型統計表

表2 術后并發癥統計

選取我院227例股骨粗隆間骨折治療經驗，經過分析，研究，總結，發現股骨粗隆間骨折依據骨折類型采用不同的內固定方式，均有一定的并發癥發生率，與很多因素有關；我們總結如下。

DHS組：DHS的優點：①手術技術要求相對簡單，不需要特殊輔助醫療設備；②價格低廉，一般患者均能接受；③二次手術取出內固定容易。缺點：①手術創傷較大，皮膚切口廠，顯性出血量較髓內釘系統多。②對股骨頭、頸創傷較大，潛在股骨頭缺血壞死風險高。③不適用于股骨內、外側壁不穩定性股骨粗隆間骨折。④單釘固定，抗旋轉穩定性弱，容易發生切割、股骨頸短縮等并發癥[3-4]。

PFNA組：主要優點：①承受應力的軸心比DHS等板側式向內移，抗疲勞能力強，因此可應用于不穩定性股骨粗隆間骨折。②手術創傷小（最大切口僅3.0cm左右），手術時間短，出血量少。③螺旋刀片可以填壓骨質，增強錨合力，抗旋轉穩定性強，不易切割，潛在股骨頭缺血壞死風險較DHS明顯降低。缺點：①手術技術要求高，需要相關輔助醫療設備，內固定物價格昂貴。②對于內外側壁不穩定性骨折仍然具有較高的潛在切割、股骨頸短縮等風險。③不穩定性骨折、嚴重骨質疏松癥患者不能過早下地負重，患者術后主、被動活動功能受到限制，也帶來相關并發癥[5]。

圖1 典型病例1：患者女性，85歲，住院號×××××，診斷：右股骨粗隆間骨折。患者于2011年7月19日行INTERTAN內固定術，2012年2月28日出現切割

圖1 典型病例2：患者男性，70歲，住院號××××××，診斷：左股骨粗隆間骨折術后，患者于2012年2月14日行INTERTAN內固定術，2012年4月10日出現切割

INTERTAN組：特點：髓內釘近端采用梯形橫截面設計，具有4°外翻角，獨創的聯合交鎖組合釘，上方是直11mm的拉力螺釘，下方是直徑7mm的加壓螺釘，當2枚螺釘鎖緊時可產生骨折塊間線性加壓作用，遠端發卡樣開槽設計有效分散應力，基于以上設計理論上的優點，目前國內多家醫院已將該髓內釘系統作為治療股骨粗隆間骨折的標準治療方案，我院于2008年7～8月引進該系統后經過臨床應用，也作為治療股骨粗隆間骨折的常用方案，尤其是不穩定性骨折，手術時間由初始2～3h每臺，現最短至30min每臺，大粗隆上緣切口由初始的7～8cm現縮短為3.0cm左右。

[1]唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(7):622-624.

[2]李凡,陸海明,王秋根,等.PFNA與Gamma釘治療不穩定股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志,2008,16(16):1265-1267.

[3]黃公怡,文良元.轉子間骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(8):637-640.

[4]肖德明,阮峰,林博文.動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):114-115.

[5]張純,姚明,賀西京,等.老年髖部骨折術后早期并發癥對療效影響[J].中國矯形外科雜志,2006,14(6):422-424.