宮腹腔鏡聯合手術修補剖宮產術后子宮切口憩室的效果分析

楊萍 趙曉東

(江蘇省啟東市中醫院婦產科，江蘇啟東 226200)

剖宮產手術可避免胎兒對產道的擴張、縮短產婦產時疼痛、便于醫師針對產時出現的母嬰異常情況作出及時處理等原因而使近年來經剖宮產終止妊娠的孕婦明顯增多。剖宮產術后子宮切口憩室是剖宮產的遠期并發癥之一，易導致患者月經淋漓不凈、繼發性不孕、慢性下腹疼痛或經期腹痛等。目前，子宮切口憩室的治療方法包括藥物治療和手術治療。本研究擬探討宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2013年8月在江蘇省啟東市中醫院行剖宮產術后因月經淋漓不凈、痛經、繼發性不孕及慢性下腹痛等癥狀而就診的患者中9例為子宮切口憩室患者，年齡25～43歲，中位年齡28歲；孕次1～4次，平均2.7次；均經陰道超聲、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、磁共振、宮腔鏡檢查確診；均在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯合手術修補子宮切口憩室。

1.2 診斷方法 (1)患者有剖宮產史，術后有月經淋漓不凈、痛經、慢性盆腔疼痛、繼發性不孕等癥狀。(2)月經不規則者均行宮頸液基細胞學檢查及診斷性刮宮術排除宮頸及子宮內膜病變；(3)陰道超聲檢查提示子宮前壁下段剖宮產切口處表面膜層連續，肌層呈“斷裂現象”，子宮肌壁間可見液性暗區，長度不等，一端嵌入肌層內，一端與宮腔相通，似“Y”狀，近宮頸內口處形成鍥形或囊狀無回聲區；(4)HSG檢查提示，在子宮下段或宮頸管前壁可見斑點狀球囊樣結構或蒂狀缺損；(5)磁共振檢查清晰顯示憩室的大小、位置以及其與鄰近臟器的關系；(6)宮腔鏡檢查發現子宮壁切口局部呈拱形穹窿樣缺損，伴有局部血管暴露增粗，缺損局部見通往肌層的小孔及陳舊性血液自小孔流出。

1.3 手術方法 手術選擇在月經結束后3～7 d進行。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，術前消毒、鋪巾，在左側右下腹部反麥氏點、臍輪上方各作直徑5 mm的操作孔，并建立人工氣腹。用腹腔鏡全面檢查，暴露子宮下段，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿。然后行宮腔鏡檢查，鏡下見子宮下段切口處有穹窿樣拱形缺損，局部充血并伴血管增生，腹腔鏡下可見憩室處肌層菲薄，并有淡黃色或紅色透亮區域，有時還可流出膨宮液。然后在宮腔鏡引導下提起子宮下段薄弱處，用超聲刀切開子宮峽部，完整切除子宮憩室薄弱部分后，用1-0號可吸收線縫合子宮肌層，必須嚴密縫合，不留死腔，但也不能過密，以防組織壞死。間斷地縫合子宮峽部的肌層后,再連續內翻褥式縫合1層。如術中出血過多，可在子宮肌部注射垂體后葉素6 U。連續縫合關閉膀胱反折腹膜，用探針確認憩室薄弱部分已修補到位，子宮峽部平滑無凹陷，并于腹膜后保留負壓引流管1根。

1.4 隨訪 在宮腹腔鏡聯合手術后的第1、3、6個月進行門診隨訪，記錄術后月經情況，并行陰道超聲復查。

2 結 果

9例患者經期為7～24(15.2±3.5)d；其中1例表現為不孕，3例有經期下腹墜痛。術前HSG檢查提示，憩室寬度為15～28 mm，平均(20.2±4.0)mm；深度為6～20 mm，平均(12.3±3.6)mm。患者剖宮產手術指征為瘢痕子宮(3例)、胎膜早破(2例)、難產(1例)和胎兒窘迫(3例)。5例剖宮產術中切口縫合1層，4例縫合2層。9例患者均行宮腹腔鏡聯合手術修補子宮切口憩室，無中轉開腹手術，無術中術后并發癥，均未輸血。9例月經復潮癥狀均得到改善，經期縮短為6～9 d，平均(7.5±2.0)d，2例下腹痛癥狀明顯緩解。術后2個月陰道超聲示子宮腔恢復良好。

3 討 論

先天性憩室一般見于消化道、泌尿道以及輸卵管。剖宮產術后子宮切口憩室屬后天性憩室，也稱假憩室，發生率為4%～9%[1]。

3.1 憩室發生原因 目前，子宮切口憩室的發生原因尚未完全闡明。研究[2]認為，子宮切口憩室可能與術前宮頸擴張程度過大、子宮肌層的收縮能力減弱、剖宮產切口撕裂后縫合欠妥或愈合欠佳有關。Fabres等[2]的研究認為，子宮切口憩室的形成與縫合材料及縫合技術有關。以下情況均可導致子宮切口憩室的形成：子宮切口位置過高；切口上緣厚且短，下緣長且薄，使切口位置對接欠佳；縫合過密，造成組織缺血、壞死及切口裂開；切口位置過低易損傷膀胱和發生感染，影響切口愈合，也可形成子宮切口憩室。

3.2 治療方法 剖宮產術后子宮切口憩室的主要治療藥物為口服避孕藥，用藥期間可緩解月經淋漓不凈，但患者常因不良反應而停藥，且口服避孕藥并非對所有患者有效[3]。手術治療包括：(1)宮腔鏡手術，這種方法局限于<2 cm憩室；單純宮腔鏡手術通過切除憩室底部血管及具有分泌功能的內膜組織，重塑憩室周圍結構，減少憩室內分泌物形成，進而改善臨床癥狀；(2)開腹修補術，此方法對患者機體損傷大，患者大多不愿意接受；(3)經陰道修補術，易損傷膀胱和輸尿管且存在術野的限制，手術難度較大；(4)全子宮切除，患者大多難以接受該手術方式；(5)宮腹腔鏡聯合手術治療子宮切口憩室，這種手術方式對患者損傷小、安全性高、治愈率高，可以顯著改善患者癥狀。

3.3 宮腹腔鏡聯合手術修補子宮切口憩室的優點 (1)僅需一次麻醉，即可同時進行宮腔鏡、腹腔鏡手術，且可全面觀察盆腔及宮腔內的情況；(2)在腹腔鏡直視下尋找病灶，在宮腔鏡引導下可以判斷憩室的部位及大小。在腹腔鏡下切除憩室后，可再次用宮腔鏡檢查手術效果；(3)兩者優勢互補，大大降低并發癥發生率。因此，這種方法損傷小、恢復快、治療效果好，是目前治療子宮切口憩室的良好手段。

[1]Chauhan SP,Magann EF,Wiggs CD,et al.Pregnangcy after classic cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2002,100(5 Pt 1):946-950.

[2]Fabres C,Aviles G,De La Jara C,et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J].J Ultrasound Med,2003,22(7):695-700.

[3]Tahara M,Shimizu T,Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2006,86(2):477-479.