基于電子健康檔案的區域醫療實現方式

盧云，王丹，翟紅，張喜雨，張燕翎，孫曉琳

山東大學附屬省立醫院，山東 濟南250021

0 前言

隨著新醫改進程的不斷推進，醫療衛生行業遇到了前所未有的挑戰和發展機遇，醫療信息化建設已成為醫院醫改關注的熱點之一。新醫改方案明確提出的目標之一是實現“以人為本”的醫療服務體系，而發展區域衛生信息化，建立電子健康檔案，整合醫療衛生信息資源，是實現該目標的關鍵工作。本文以電子健康檔案為核心概要闡述區域醫療的實現。

1 區域醫療信息化面臨的問題和挑戰

醫療衛生行業的信息化建設歷經近30年的發展，基本上實現了計算機和網絡技術在醫療衛生系統的廣泛使用，多數醫療機構都已經構建了內部的基本業務信息系統 ，如醫院內的醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、電子健康檔案（Electronic Medical Record，EMR）、實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）、影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等。長期以來，由于衛生行業信息系統的業務涉及內容繁多，遵循的標準和規范亦紛繁復雜，一方面各信息系統開發采用技術差別較大；另一方面，系統運行涉及到不同的機構和監管部門，結果就造成了系統之間相互獨立，產生大量的“信息孤島”，要在區域醫療衛生信息網絡（Regional Healthcare Information Network，RHIN）內實現跨醫療機構的臨床與醫療健康信息的共享和交換幾乎不可能。為此，構建統一完整的居民健康檔案和跨醫療機構的信息共享機制，協同不同醫療機構的業務信息系統，實現居民電子病歷和健康檔案信息的共享和交換，為相關部門提供全面準確的決策支持，從而達到降低醫療成本、減少醫療事故、提高公共衛生服務效率就成為當前醫療行業信息化建設中亟待解決的關鍵問題。

IBM公司[1]借醫改的東風，隨需而變，順勢而為，制定了面向區域醫療的EMR解決方案，提出了在區域內統一構建以居民為核心的EHR概念。EMR是以人為核心、以生命周期為主線，涵蓋個人全面的健康信息的檔案數據。數據涵蓋從嬰兒出生，到計劃免疫、歷次體檢、門診、住院、以及受過的健康教育等，記錄人的生命周期中重大健康事件，從而形成一個完整的動態的個人終生健康檔案。

EMR是隨著“life-safe”概念提出的，醫療記錄不再局限于1個人1次醫療活動的信息，而是將大量、準確的按時間序列反映的個人健康保健信息、家庭健康檔案信息、公共衛生信息、慢性病隨訪記錄等全部囊括[2]。EMR是電子病歷的高級形式，涵蓋社區居民基礎健康檔案以及預防免疫、就診記錄、健康檢查記錄、計劃生育、慢性病管理等方面的健康檔案信息[3]。目前，國內大部分醫療機構正在使用的電子病歷是基于局域網的內嵌于HIS病歷的電子化記錄[4]。電子病歷本身應該具有提供更廣泛的醫療服務、醫學研究、全民健康檔案等功能，因為技術及其他客觀原因而無法實現[5]。

居民的健康檔案信息客觀上來源于眾多醫療衛生服務機構，只有將這些分散在不同地點、以不同形式表示和存儲的數據信息通過統一的標準匯集和交換，才能形成統一和完整的居民EMR，實現信息共享。

2 醫療標準和規范

標準規范直接關系到EMR的發展和應用，發達國家對EHR研究的最直接產出就是結構框架、功能模型等標準規范。標準化涉及EMR建設的各個層面。然而在我國，因標準缺失而引起的管理模式混亂、低水平重復建設、功能差異等問題一直困擾著醫療衛生信息化建設的發展。我國現有的醫學信息標準與國際標準相距甚遠，信息還難以有效集成與共享。為此，技術標準已成為目前EMR在我國發展過程中必須盡快解決的關鍵性問題。

在醫療衛生行業信息建設中，國際上通用的標準和規范主要有醫療環境電子信息交換標準HL7（Health Level7），側重于互操作性的實現框架標準IHE（Intergrating Healthcare Enterpriae），醫學影像傳輸標準DICOM，醫療與臨床編碼規范LOINC等。本文概要介紹HL7和IHE。

2.1 HL7

HL7標準化的衛生信息傳輸協議，是醫療領域不同應用之間電子傳輸的協議。HL7匯集了不同廠商用來設計應用軟件之間界面的標準格式，它將允許各個醫療機構在異構系統之間，進行數據交互。HL7的主要應用領域是HIS/RIS，目前主要是規范HIS/RIS系統及其設備之間的通信，它涉及到病房和病人信息管理、化驗系統、藥房系統、放射系統、收費系統等各個方面。HL7的宗旨是開發和研制醫院數據信息傳輸協議和標準，規范臨床醫學和管理信息格式，降低醫院信息系統互連的成本，提高醫院信息系統之間數據信息共享的程度。它包括的參考信息模型（圖1）、文檔標準（HL7 CDA）、應用標準（HL7 CCOW）、XML 文檔結構標準、電子病歷標準及詞匯術語標準等。HL7是目前在醫療衛生行業內應用非常廣泛的一個國際標準。HL7的V2版本包括從2.1到2.5，目前最新的是V3版本。

2.2 IHE

IHE框架是IHE組織制定的促進信息系統整合而設計的規范和實現框架，它可有效彌補HL7 等標準在下述2方面的不足，一是在實現某些地方描述不夠明確，二是實現系統對標準的定制和實現有差異等，從而造成醫療應用系統的集成和互操作性產生的一些問題。IHE 將醫療衛生行業劃分為不同的專業業務領域以及IT通用服務領域，對應用領域的實際場景和需求進行分析和歸納，并抽象出應用場景中的角色（Actor）以及角色之間的交易或者事務（Transaction），通過采用和促進現有標準，如 HL7、ebXML、LONIC、DICOM 等制定出集成概要（Integration Profile），鼓勵系統和廠商進行整合、共享信息、實現互操作性，從而確保患者接受到最好的醫療保健服務，同時保證醫療專家們制定醫療決策時所需信息的準確性和可及性。

3 以EMR為核心的區域醫療實現概述[1]

根據面向服務的架構（SOA）思想，結合區域醫療行業內的現狀和需求，構建出了以EMR為核心的區域醫療參考解決方案架構圖，見圖1。

左側包括：

（1）醫療服務提供者應用以及適配器，代表著醫療機構已構建好的基本業務信息系統，以及為了方便這些系統接入到區域醫療解決方案而提供的適配器。

（2）應用服務入口、協同應用、混搭引擎等，表示參與區域醫療的門口、跨醫療機構的協同和共享應用、Web2.0的一些基礎服務等。

（3）協作服務：表示醫療機構的相關人員可以使用即時消息、Wiki等手段實現溝通和協作。

（4）業務流程管理：區域醫療中對業務流程的編排、執行、監控和優化。

右側包括：

（1）EHR數據服務：是存儲、管理和交換居民EMR的系統，它是構建區域醫療衛生信息平臺的基礎，其中，數據服務的核心是基于IBM現有的HIE（Healthcare Information Exchange）實現的。醫療文檔的交換和共享是搭建EMR系統的關鍵，而HIE采用IHE XDS 標準化方式交換醫療文檔。

（2）居民主索引：居民主索引系統（Master Patient Index，MPI。 也 可 以 稱 為 Enterprise Master Person Index，EMPI）實現病人的主數據管理，提供病人基本信息、索引信息管理和查詢的服務。區域醫療中病人在社區建有健康檔案，在多家醫院就診，并與相關公衛機構有關系。而每個機構都有各自的身份標識，如何關聯這些標識，為每個人建立完整的信息視圖，這是搭建EMR系統的基礎。EMPI采用IHE PIX/PDQ標準化方式，接收并管理人員信息和身份標識、提供查詢和索引功能。

圖1 以EMR為核心的區域醫療解決方案

（3）EHR分析服務：對EMR數據建立面向臨床與健康的數據模型，實現多維度分析數據、臨床數據挖掘。當居民的健康信息得到統一標準的管理之后，需要考慮的是如何有效的再利用這些信息，給不同的用戶提供不同的分析服務。這些服務包括：針對病人的健康分析和預測，針對政府部門的統計分析、疾病預測、預警、監控等，針對醫療服務提供者提供決策支持、流程和資源優化分析、科研分析等。

中間部分包括：

健康服務總線（Health Service Bus，HSB），它提供統一的總線接入服務。在區域醫療信息共享過程中，既包括如EHR數據服務、分析服務、居民主索引等基礎服務，也包括醫院、社區等衛生服務提供的基本業務信息系統（Point Of Service，POS），以及基本業務系統和基礎服務之上的業務協同和流程服務。如雙向轉制、遠程會診、慢性病管理等。為了降低系統的耦合度，采用SOA架構，以提供不同功能的系統封裝服務，連接到中間的健康服務總線，完成各種協議的接入、消息的轉換、路由以及安全管理等。

4 小結

當今，國內外衛生信息化建設越來越凸顯“區域化”的特征，EMR的發展是大勢所趨，我國新醫改方案中已經確立了建立中國特色的醫藥衛生體制，要求以建立居民EMR為重點，加快信息標準化和公共服務信息平臺建設,逐步建立統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫藥衛生信息系統[6-7]。在加速發展醫療衛生信息化的進程中，推動以EMR為核心的區域醫療衛生信息化建設不僅是未來現代化醫療衛生事業發展的首要任務之一，而且也成為了我國醫療衛生體制改革的堅實基石。

[1]馮蕾.IBM連推四大智慧醫療方案[J].中國醫院院長,2009,(9):86-87.

[2]夏洪斌,陳薇薇,于敏,等.我院電子病歷系統功能與應用體會[J].醫學信息,2009,22(3):283-285.

[3]黃煊,范啟勇.電子健康檔案對實現慢性病目標管理的作用[J].中華全科醫學,2008,6(8):863-864.

[4]許鋒波,馮翠貞,薛峰.電子病歷的現狀及發展方向[J].河南科技大學學報,2008,26(4):318-320.

[5]王延青.電子病歷與醫院信息化管理[J].中國衛生統計,2006,23(4):381.

[6]鐘寧,王海琴,陳冬冬.電子病歷和電子健康檔案的發展與交互應用[J].中華全科醫學,2010,8(10):1318-1319.

[7]雷舜東,曹飚,吳幫華,等.基于電子健康檔案的婦幼醫療保健區域信息平臺[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2011,7(5):502-505.