運動平板試驗評估曲美他嗪治療穩定型心絞痛的療效觀察

戴紅艷，何濤，姜陸民，丁華民

青島市市立醫院 心內科，山東 青島266011

穩定型心絞痛是心血管系統的常見病、多發病。一直以來，通過藥物治療心絞痛的途徑主要是從增加心肌供血、降低心率和動脈血壓等方面入手。近年研究表明，心肌缺血也是一種代謝病，優化心肌能量代謝治療成為進一步提高療效、保護心功能的重要手段之一。曲美他嗪（TMZ）作為一種心血管病治療的輔助藥物，由于其特有的優化心肌能量代謝的藥理機制，尤其是對缺血心肌的作用明顯，目前主要用于心絞痛和心功能不全的輔助治療[1]。本文通過觀察曲美他嗪用藥前后穩定型心絞痛患者的運動平板試驗，探討曲美他嗪對冠心病穩定型心絞痛的治療價值及其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2011年7月我院心內科收治的穩定型勞力性心絞痛患者110例，均符合WHO關于穩定型勞力性心絞痛診斷標準。所有病例均排除近半年來曾患急性心肌梗死、心肌病、嚴重高血壓、心室肥厚、瓣膜病、嚴重的心律失常、嚴重的肝腎功能不全等疾病及對試驗藥物過敏者。其中，男62例，女48例；年齡50～70歲，平均（60.5±7.4）歲；伴高血壓病58例，糖尿病36例，高脂血癥53例，吸煙46例，肥胖23例。入選后給予常規藥物治療（阿司匹林、貝他受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類等）2個月，行運動平板試驗，陽性者（共80例）完全隨機分為治療組40例和對照組40例。兩組患者性別、年齡、平均病程、臨床癥狀、伴隨病癥、吸煙史、身高、體重、吸煙比例等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組繼續服用阿司匹林、貝他受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類等藥物；治療組在繼續常規治療基礎上加服鹽酸曲美他嗪片（萬爽力，施維雅天津制藥有限公司）20mg，3次/d，餐前口服，連用2個月。兩組患者用藥前后檢查心電圖運動平板試驗及常規12導聯心電圖，同時測定用藥前后血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等情況。

1.3 運動平板試驗監測指標

應用美國Marquette Case16型活動平板儀，采用Bruce方案次極量試驗，進行癥狀限制性運動平板試驗。運動前、中、后均行12導聯心電圖記錄。做功量分3級，每級3min，Ⅰ級平板15°，Ⅱ級平板30°，Ⅲ級平板45°。運動終點為：典型的心絞痛發作；運動中心率不再升高，而且出現明顯的癥狀（呼吸困難、面色蒼白、頭暈、步態失常、疲勞不能堅持繼續運動、胸痛及中樞神經系統癥狀，如頭痛、視物模糊、暈厥等）；運動中血壓下降已達到或超過10mmHg（1mmHg=0.133kPa）；心電圖出現ST段缺血性壓低或抬高≥2min；出現室性心動過速、心室顫動、RonT現象、室上性心動過速、房顫、頻發多源性早搏等心律失常；心率達到最大預測心率（220-年齡）或最大預測心率的85%以上；患者自覺不適要求終止運動。記錄治療前后運動平板試驗陽性率、運動終止時誘發心絞痛率、運動時間、恢復時間、運動后2minST段壓低≥1mm的導聯數及其ST段壓低總和（∑ST），并進行比較。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料以率表示，采用Ridit分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

曲美他嗪治療后運動平板試驗陽性率、運動終止時誘發心絞痛率、運動時間、恢復時間、運動后2minST壓低≥1.0mm導聯數、∑ST較治療前均有顯著改善，與對照組相比有明顯差異，差異均有統計學意義（P<0.05）。曲美他嗪治療后運動平板試驗陽結果，見表1。

3 討論

治療心絞痛的藥物療效常常根據癥狀及常規心電圖的變化進行評價。由于難以雙盲法觀察癥狀轉歸以及常規心電圖的變化影響因素多，因此藥物療效評價差異性大。分級運動心電圖試驗作為心絞痛患者抗心絞痛藥物治療前后的對比指標，能更準確而客觀地評價藥物是否改善心肌缺血、提高運動耐量和心絞痛閾值，可作出比靜態觀察較可靠而定量的評估。本文用活動平板運動試驗評價曲美他嗪治療心絞痛的療效，結果曲美他嗪治療后活動平板運動試驗陽性率和誘發心絞痛發生率明顯減少（P<0.05），運動時間較治療前明顯延長（P<0.05），恢復時間明顯縮短（P<0.05），運動后2minST壓低≥1.0mm導聯數及ST∑ST（mm）明顯減少（P<0.05），說明曲美他嗪具有改善心肌缺血、提高運動耐量和心絞痛閾值的作用。

曲美他嗪是一種通過選擇性和特異性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化，直接改變心臟利用的能量底物，提高三磷酸腺苷生成的效率，從而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能，但不影響血流動力學特性的新藥[2]。其機制為:① 通過抑制3酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用從而增加葡萄糖的有氧代謝，減少耗氧。② 減輕由于缺血引起的細胞內酸中毒，增強線粒體的活性。③ 減輕自由基及內皮素-1的釋放，保護內皮功能[3]，減少心肌細胞的損傷。④ 減輕心肌細胞內Ca2+和Na+的積聚，維持線粒體功能。⑤ 抑制心肌組織中中性粒細胞浸潤。⑥ 增加心肌細胞對缺血缺氧的耐受性，并不影響冠脈血流。⑦ 曲美他嗪使游離脂肪酸代謝產生的乙酰輔酶A減少從而刺激丙酮酸脫氧酶，間接使葡萄糖氧化加強。體外試驗證實，曲美他嗪能夠迅速恢復細胞膜磷脂合成，優化線粒體能量代謝，發揮保護心肌的作用且不依賴心臟和冠脈血流動力學，可以通過直接或經產生活性代謝產物而影響氧自由基降低氧毒性，減輕炎癥過程，減輕心肌細胞中性粒細胞的浸潤，對心肌缺血產生有利影響[4]。因此，曲美他嗪是一種新的優化心臟代謝藥物，與傳統抗缺血藥物相比，不受氧供和需氧影響，對冠心病心絞痛的心肌缺血有保護作用[5]，可以作為傳統治療的有益補充。

表1 曲美他嗪治療前后運動平板運動試驗結果

[1]趙立坤,陳韻岱.曲美他嗪的臨床應用進展[J].中國現代醫藥雜志,2008,10(12):130-132.

[2]杜暉.曲美他嗪治療不穩定型心絞痛50例臨床觀察[J].心血管康復醫學雜志,2006,15(6):581.

[3]王東明,陳宋明,李玉華,等.曲美他嗪治療缺血性心臟病心力衰竭[J].中國醫師進修雜志,2006,26(1):47.

[4]Bertomeu GV,BouzasMA,Kaski JC.Role of trimetazidine in management of ischemic cardiomyopathy[J].Am J C ardiol,2006,98(5A):19-24.

[5]李煥德,盧安瑛,劉世坤.臨床實用新藥[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006:271.

[6]熊強,鄭僑克.曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭58例臨床療效觀察[J].中國社區醫師(醫學專業),2011,12(32):24-25.

[7]閆俊杰.曲美他嗪治療不穩定型心絞痛64例療效觀察[J].中國現代藥物應用,2009,3(19):132.