心內結構無異常胎兒的心臟瓣膜返流超聲檢查分析

仉曉紅，宮玉玲，王海燕，孫洪軍，劉傳璽

1.山東省千佛山醫院 超聲診療科，山東 濟南 250014；2.山東省立醫院 心內科，山東 濟南 250021

隨著超聲儀器的不斷改進和超聲技術的提高，胎兒心臟篩查過程中發現心內結構無異常的瓣膜返流檢出率也逐漸增高。本文總結了2011年3月～8月，在我院行超聲胎兒心臟篩查的296例心內結構無畸形、無動脈導管收縮或早閉的胎兒，分析其瓣膜返流發生情況。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2011年3月～8月，在我院進行心臟超聲篩查胎兒349例，選擇孕周為20～38周胎兒，排除疑有心內結構畸形、動脈導管收縮或早閉胎兒，剔除留有資料不全的病例，余296例為本文研究病例。

1.2 使用儀器

使用GE最新版VIVID E9 超聲診斷儀，4C腹部凸陣探頭，探頭頻率為3～6MHz，啟用胎兒心臟檢查軟件。

1.3 檢查方法

孕婦取平臥或側臥位，經腹壁進行胎兒超聲心動圖檢查。首先明確胎兒體位，確定胎心位置，目測并確定胎兒心軸角度在正常范圍。啟動儀器的局部放大功能，觀察胎心細微結構和血流。常規觀察心臟四腔切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管氣管切面、動脈弓和導管弓切面，測量主動脈內徑和血流、肺動脈內徑和血流、卵圓孔大小、導管血流。在心臟四腔切面觀察二、三尖瓣血流，在左、右心室流出道切面觀察主、肺動脈血流；利用儀器的電影回放功能觀察瓣膜返流束，停幀在返流范圍最大時測量返流束的長度，計算返流束長度與房、室腔長度比值；啟動高速脈沖多普勒測算軟件，放置取樣容積于返流束起始部，測算最大返流速度和返流壓差，測量并計算返流持續時間占整個收縮期或舒張期的時間比例。

1.4 數據處理

（1）所有病例和圖像資料均存入Medcare工作站。

（2）胎兒孕齡以周為單位分組，如妊娠20周+（0～6）天記為20～周，以此類推。所有數據和資料填入Excel表格。為便于比較心臟篩查結果，所檢胎心按孕周又分為4組：孕20～24周為第1組，孕25～29周為第2組，孕30～34周為第3組，孕35～38周為第4組。

（3）由于國內尚無胎兒二、三尖瓣瓣膜返流的分級標準，總結國內、外部分學者黃飛雪、陳紹琪、Respondek ML、神兆玉等人[1-4]的文獻資料，把瓣膜返流分為輕、中、重度。輕度返流：速度<180cm/s，返流束長度＜心房長度的1/3，返流持續時間<收縮期的1/3。中度返流：返流速度>180cm/s，<300cm/s；或返流束長度占心房長度的1/3～2/3；或返流持續時間＜收縮期的2/3。重度返流: 返流速度>300cm/s；或返流束長度幾乎至房頂；或返流持續時間幾乎占整個收縮期。主動脈瓣和肺動脈瓣返流分級按返流束面積占心室面積的比例分為：輕度（返流面積占心室面積的1/3以內）、中度（返流面積占心室面積的1/3～2/3）、重度（返流面積＞心室面積的2/3）。

（4）使用SPSS13.0 數據處理軟件進行統計分析，組間比較采用t檢驗， P<0.05差異有顯著性。

2 結果

資料保存完整的296例心內結構無異常、無動脈導管收縮或早閉致高速三尖瓣反流的胎兒病例，各孕周組胎兒瓣膜返流檢出率，見表1。

由表1可見，所有孕周以三尖瓣返流檢出率最高，與二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣比較，差異有統計學意義（P<0.01）。三尖瓣返流以輕度返流常見（圖1），與中度返流（圖2）相比，差異有統計學意義（P<0.01）。在心內結構無畸形、動脈導管收縮或早閉的所有胎兒中，均未見重度返流出現。二尖瓣（圖3）、肺動脈瓣（圖4）、主動脈瓣返流（圖5）也僅見輕度返流病例。所有胎兒以主動脈瓣返流檢出率最低，與其他瓣膜返流比較，差異有統計學意義（P<0.01）。三尖瓣返流檢出率組間比較，第2、第3、第4組的總檢出率和輕度返流檢出率幾近相同，差異無統計學意義（P>0.05）；中度返流在第1組和第2組中的檢出率較高，與其他兩組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。二尖瓣和肺動脈瓣輕度返流在第3組胎兒中檢出率較高，第2組次之，此兩組瓣膜返流在各孕周組胎兒中的檢出率差異無統計學意義（P>0.05）。不同孕周組間比較，以第1組檢出率最低，與其他3個孕周組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

表1 296例心內結構無畸形胎兒的瓣膜返流情況匯總表

圖1 三尖瓣輕度返流

圖2 三尖瓣中度返流

圖3 二尖瓣返流

圖4 肺動脈瓣返流

圖5 主動脈瓣返流

3 討論

胚胎在第2周胎心開始發育，第8周心臟血管結構開始形成，第18周時胎兒心臟可通過超聲心動圖檢查，并能清晰顯示心內結構。利用彩色和脈沖多普勒可記錄各個瓣膜和血流通道的血流頻譜。隨著超聲儀器的不斷更新和改進，對血流更加敏感，特別是高速脈沖多普勒可以定位準確地檢測血流信號。本研究中，共檢出三尖瓣返流175例，總檢出率為59.12%，遠遠高于文獻[1,3-6]中的報告檢出率；有學者[7]認為，早孕期在11～14周出現三尖瓣返流，常伴有胎兒染色體異常或心內其他畸形的發生。本研究中，孕期在20～23周的胎兒中未發現三尖瓣返流，僅于孕期在24～周發現6例，建議孕婦做染色體檢查，未見異常胎兒。胎兒時期的三尖瓣“生理性返流”較常見，此與胎兒時期的特殊循環系統有關：

（1）胎兒期以肺循環為主，肺組織尚未膨脹，肺動脈壓力高于主動脈壓力，故容易出現三尖瓣返流。

（2）胎兒循環以右心循環為主，三尖瓣乳頭肌很容易受到缺血、缺氧的影響，出現乳頭肌功能失常，進而發生三尖瓣返流[3]。

（3）胎兒循環與母體胎盤循環密切相關，母體血管床的阻力也會影響到胎兒循環，故母體身體狀況和情緒也可能會影響到胎兒右心壓力。我們曾觀察到，孕婦劇烈活動后可立刻檢查到胎兒心臟，如發現較明顯的三尖瓣返流，讓孕婦休息0.5h后再查胎心，三尖瓣返流明顯減輕或消失。

陳紹琪等人[2]曾總結了162例正常胎兒二尖瓣返流出現情況，結果在孕20～22周時有較高的檢出率，在孕28～30周時減少。本研究中，二尖瓣返流和肺動脈瓣返流檢出率分別為8.4%和8.8%，檢出率明顯低于上述結果，且在孕30～34周時檢出率最高、20～24周及35～38周檢出率較低。觀察結果的不同，可能有總結病例數少的原因，也可能有觀察角度和認識上的差異。但可以肯定的是，胎兒時期二尖瓣“生理性返流”可以存在，返流可隨孕周的增加而有變化。主動脈瓣一般認為很少有生理返流出現，本研究中，在第2組病例中發現3例，均為輕度返流，其中2例在隨訪觀察至孕31周時返流消失，另1例失訪。

胎兒心臟結構較小，心率較快，胎動頻繁，胎兒超聲心動圖檢查中瓣膜返流容易漏診。新儀器、新技術的應用，提高了異常血流的檢出率。本研究注意到：觀察瓣膜返流時，血流方向與聲束的夾角應盡量<30°；充分利用電影回放功能，可以在較快的心率時捕捉到出現時間較短的返流信號；發現瓣膜返流后，應注意孕婦狀態，必要時可囑其休息0.5h后再查。主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣出現返流的胎兒，應注意排除其他合并畸形，并密切隨訪；早孕期出現三尖瓣返流，應注意排除染色體異常，25周以后出現的三尖瓣返流在排除其他心內畸形后，可隨訪至胎兒出生。

[1]黃飛雪.超聲心動圖對胎兒三尖瓣返流現象的初步探討[J].廣西醫學,2005,27(8):1231-1232.

[2]陳紹琪,鄭寶群.中孕期胎兒心臟二尖瓣返流的臨床意義[J].實用醫技雜志,2011,18(4):374-375.

[3]Respondek ML,Ludomirsky A,Weil SR,et al.The prevalence and clinical significance of fetal tricuspid regurgitation with normal heart anatomy[J].Am J Obstet Gynecol,1994, 171950:1265-1270.

[4]神兆玉.正常胎兒三尖瓣返流的彩色多普勒檢測[J].中國超聲醫學雜志,1999, (15):871-872.

[5]耿丹明,王鴻,李慧忠.常壓氧治療胎兒三尖瓣返流的超聲心動圖評價[J].福州總醫院學報,2003,10(1):19-20.

[6]吳乃森,接連利,楊延民,等.彩色多普勒血流顯像檢測胎兒心臟三尖瓣返流[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(5):385-387.

[7]Hggon IC,Allan LD.Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11-14weeks of gestation[J].Heart,2003,89:1071-1073.