胸部手術圍手術期血氣變化的特點與護理對策

孫嘉麗

（瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

隨著外科技術的不斷提高和圍手術期監護設施的不斷發展和完善，胸外科手術適應證逐漸擴大。但開胸術后的低氧血癥，常導致嚴重心肺并發癥，一旦發生，病情兇險，病死率高[1]。本文對96例開胸手術患者進行圍手術期觀察動脈血氣，觀察其變化特點和對術后心肺并發癥發生的關系及其護理對策作一探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年9月我科共行開胸手術96例。其中男性69例，女性27例，年齡31～79歲，平均（59.3±3.8）歲，＞65歲27例，體質量48～83kg，平均（64.7±6.3）kg。術前吸煙者44.79%（43/96），術前低肺功能者（FEV1＜70%、VC＜80%）18.75%（18/96）。合并陳舊性肺結核4例，糖尿病18例，慢性支氣管炎31例，高血壓病27例。手術類型：賁門癌42例，食管癌34例，肺癌19例，縱隔腫瘤1例。所有病例術前均經外科討論，無手術禁忌癥，其肝腎功能正常，血壓及血糖控制在緩解期水平，肺部感染控制，術前戒煙≥2周。

1.2 方法

術前1周及術后1～4d，清晨靜臥并停止吸氧30min后采肱動脈血送檢。檢測指標：動脈血氧分壓PaO2、PaCO2、pH、HCO-2、SBE及SBC。采用丹麥雷度ABL-700血氣分析儀。PaO2＜150mmHg，PaO2/FiO2＜300，診斷為術后早期低氧血癥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行數據統計，全組數據采用均數±標準差（±s）表示。P＜0.05有統計學差異。

2 結 果

2.1 本組無手術死亡

全組術后患者動脈氧分壓（PaO2）較術前明顯降低，術后l～4天動脈氧分壓均低于術前，P＜0.001，并有顯著差異，以第2天動脈氧分壓最低，從第3天開始回升；PaCO2、pH、HCO-3、SBE及SBC與術前相比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 96例開胸患者圍手術其動脈血氣分析變化（±s）

表1 96例開胸患者圍手術其動脈血氣分析變化（±s）

注：*與術前比較P＜0.001

項目 PaO2 PaCO2 pH、 HCO-2 SBE SBC mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L術前 87.3±14.6 37.1±7.3 7.9±0.1 25.7±1.5 22.2±0.8-2.1±0.2術后1天 67.5±9.4*34.8±8.2 7.5±0.1 24.1±0.8 23.7±1.0-1.8±0.3術后2天 59.6±10.6*32.3±7.9 7.4±0.1 23.5±0.9 25.0±1.1-1.7±0.5術后3天 61.7±12.3*30.7±9.1 7.4±0.1 24.9±1.1 23.8±1.0-1.6±0.8術后4天 66.3±9.9 *34.8±8.5 7.4±0.1 24.2±1.0 24.1±1.0-1.5±0.9

2.2 并發癥與低氧血癥關系

低氧時常表現為心率增快，血壓升高。缺氧嚴重時可出現各種類型的心律失常如竇性心動過緩、期前收縮、心室纖顫等。循環系統以高動力狀態代償氧含量的不足，同時產生血流再分配。如進一步加重，可發展為心率變緩，周圍循環衰竭，四肢厥冷，甚至心臟停搏[2]。本組的心肺并發癥占7.3%（7/96），其中室性心動過速3例，房顫2例，室性早搏2例。術后PaO2＜或＞60mmHg者心肺并發癥的發生率分別為13.5%（5/37），3.4%（2/59），P＜0.05，有統計學差異。因此，術后心肺并發癥與低氧血癥密切相關。吸煙患者術后早期低氧血癥的發生率是44.2%（19/43），而不吸煙患者術后低氧血癥的發生率是22.6%（12/53），P＜0.05；年齡＞65歲患者與年齡≤65歲患者，兩組術后發生低氧血癥分別為66.7% （18/27）和18.8% （13/69），P＜0.01。見表2。

表2 低氧血癥與相關因素的關系

3 討 論

開胸手術后早期低氧血癥與下列因素有關：

3.1 年齡與吸煙

老年人呼吸系統的改變包括肺實質和胸廓結構的改變。由于呼吸系統的退行性改變，呼吸功能減低，生理上存在潛在的低氧血癥；不少患者術前合并呼吸系統疾病, 對麻醉、手術代謝和耐受性差[3]；開胸手術創傷大，特別是手術對胸腔穩定性的破壞對老年患者更為突出，可以出現反常呼吸、縱隔擺動，發生低氧血癥；吸煙可以使患者小氣道廣泛存在慢性炎性改變，上皮細胞纖毛運動能力減弱，反射遲鈍，咳嗽無力，分泌物易于聚積阻塞小氣道和肺泡，引起小氣道阻塞、肺泡氣體交換面積減小，而導致術后通氣功能障礙繼發低氧血癥。表2顯示年齡＞65歲患者與年齡≤65歲患者，兩組術后發生低氧血癥比較，P＜0.01；吸煙患者與不吸煙患者術后低氧血癥的發生率比較，P＜0.05，均有統計學意義。

3.2 術后傷口疼痛

胸部手術切開長、創傷大，術后疼痛成為患者最多的主訴。疼痛引起患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC的下降，咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發癥，從而導致通氣灌流比值（VPQ）失衡和肺內分流增加；疼痛是人體受到手術傷害刺激后的一種反應，可引起患者的焦慮、煩躁，甚至躁動，可使氧耗量增加，導致低氧血癥發生。

3.3 手術方式

有報道[4]食管癌手術后低氧血癥發生率（29%）明顯高于肺手術組（10.5%），這與食管癌手術時間較長、開胸側肺通氣/血流（V/Q）比值失衡等有關。因本組例數較少，此項未做單因分析比較。

4 護理措施

4.1 術前護理

4.1.1 加強健康教育與心理護理

護患之間開始進行健康教育最適宜的時間是入院后2～3d[5]。通過健康教育，可以消除患者對手術緊張恐懼的心理，了解手術治療的重要性和必要性。可以介紹療效較好的病例，以樹立患者戰勝疾病的信心，從而積極配合治療。

4.1.2 綜合提高患者對手術的耐受性

術前需改善患者全身情況、補充營養，增加機體營養儲備，以防術中、術后輸液致肺水腫而加重肺功能損害;合理應用有效抗生素預防肺部感染，痰多時采用霧化吸入，利于稀釋痰液；患者入院后，就應指導患者戒煙，向患者及家屬說明戒煙的重要性，介紹一些方便可行的戒煙方法，使患者能主動戒煙；指導患者進行腹式呼吸，縮唇式呼吸鍛煉肺功能，利于提高呼氣期肺泡內的壓力，防止小氣道過早閉陷，有利于肺泡氣的排出；教會患者三種有效咳嗽的方法[6]（即暴發性咳嗽，連續性小聲咳嗽，發聲性咳嗽），并經常督導，以利于術后排痰。

4.2 術后護理

4.2.1 密切觀察病情變化

患者術后轉入病室后，即給予面罩霧化加壓吸氧，不僅達到氧療的目的，還可起到濕化氣道的作用。在咳痰時和咳痰前后可增加氧流量，以減少咳痰時的缺氧。應密切觀察生命體征，臨床上低氧血癥引起的的心率、血壓變化發生比較晚，SpO2的變化可以為術后早期發現并糾正低氧血癥提供明確可靠的依據。本文對患者術后4d連續進行常規行血氣分析監測，特別對SaO2＜90%時，認真細致觀察，找出原因，采取積極的治療護理措施。同時應檢查各種引流管連接及通暢情況。

4.2.2 嚴格計算并準確記錄出入量，保持內環境平衡

保持病室適宜的溫、濕度。超負荷容量與心、腦血管并發癥有一定的相關性。輸液速度為30～40滴/min，應嚴格計算出入量，保持出入量平衡。只有保證充足的液體入量，減少痰的粘稠度易于咳出。呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使對呼吸道進行濕化，呼吸道的水分也會因進入到失水的組織而仍處于失水狀態。同時要補充和維持水電解質、酸堿平衡。

4.2.3 加強呼吸道管理，預防并發癥

保持呼吸通暢是治療的前提。開胸手術由于手術時間長、創傷大、氣管插管侵入性操作等，術后肺功能損害明顯、粘膜分泌紊亂和清除障礙，易發生呼吸道感染、肺不張等并發癥。患者于全麻清醒后入病室、生命體征穩定，可搖高床頭15°～30°，以使膈肌下降，增加肺順應性，有利于肺復張和引流。按術前訓練的方法進行有效咳嗽、咳痰，護士每2～3h拍背一次，并輔以排痰，促使分泌物的排除和肺的復張。霧化吸入具有消炎、祛痰、解痙的作用，患者手術后行霧化吸入是非常必要的，尤其有吸煙史的患者，霧化次數視患者病情而定。霧化時還應注意病情觀察，防止意外。霧化15min后應協助患者拍背咳痰。對于無力咳嗽的患者，應及早行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開，必要時行機械通氣。適時吸痰是保持氣道通暢的重要手段，但吸痰可以加重低氧血癥，操作前預充氧可以預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧，每次吸痰時間不超過15s。一旦發生肺部感染，要及時作痰培養，選擇對細菌敏感性強的藥物。夜班應勤巡視，密切觀察，因熟睡時痰堵的發生率高，并不易及時發現。

4.2.4 充分鎮痛

胸部手術切口長、創傷大，切斷肌纖維較多，術后置胸腔引流管刺激肋間神經，術后疼痛較劇烈[7]，不僅可明顯影響患者的胸廓活動，不利于術后余肺組織的氣體交換和有效咳痰，還致使麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染、痰液阻塞造成肺不張等并發癥。術后應充分鎮痛，維持患者穩定情緒，使患者安靜，降低耗氧，同時避免因為疼痛不敢呼吸、咳嗽致有效通氣量下降好痰液積聚。常規使用鎮痛泵48～72h，發現鎮痛不全及時報告麻醉科醫師。使用鎮痛藥物時應注意患者呼吸及循環變化，避免出現呼吸抑制和低血壓等不良反應。

4.2.5 預防并發癥

術后患者PaO2持續＜95%，并且胸悶、氣促進行性加劇，應用常規方法不能緩解時，要及時報告醫師行雙肺聽診，必要時行床旁胸片或胸腔穿刺以排除血、氣胸的可能。

總之，開胸手術患者圍手術期護理工作內容繁雜，護理人員需要豐富的專科知識并付出足夠的耐心、責任心和洞察力，這樣才能隨時掌握患者的病情變化。開胸術后低氧血癥是導致術后心肺并發癥的主要原因。護理人員要充分了解此類手術后低氧血癥的特點，盡要早預防。預防的有效措施：術前特別重視呼吸系統的準備；術后除常規治療外，應加強霧化吸入、術后鎮痛并協助排痰是預防術后并發癥、提高手術成功率的重要措施。

[1]王恩真,王保因.脈搏血氧飽和度測定(SpO2)的進展(下)麻[J].醉與監護論壇,2003,10(1):66.

[2]何悠.無創正壓通氣治療急性呼吸衰竭的療效觀察[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2008,3 (11):702-703.

[3]張靜,駱寶劍,韓芬,等.肺切除術后早期低氧血癥的多因素分析[J].結核病與胸部腫瘤,2007(2):111-115.

[4]Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airways :regular effects of anaesthesia[J].Clin Physiol Func Im,2003,23(): 123-129.

[5]黨麗萍.開胸手術患者的呼吸道護理管理[J].中國醫藥導報,2009,6(21):101-102.

[6]王曙紅,熊玲香,黃瓊輝.誘發性排痰法在小兒心臟手術后的應用及效果[J].實用護理雜志,2001,17(8):40.

[7]韓桂梅.胸部手術后呼吸衰竭的原因分析及對策[J].醫藥論壇雜志,2008,29(11):97-98.