肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植治療老年肱骨外科頸骨折的療效

王 眾 李 強 范順武 (浙江大學附屬邵逸夫醫院骨科，浙江 杭州 30000)

肱骨外科頸解剖上位于肱骨大結節之下，胸大肌止點之上，是堅質骨與松質骨交接處，突然遭受外力撞擊時易發生骨折。由于老年人多合并骨質疏松，骨質變脆，因此肩部外傷時尤易發生肱骨外科頸骨折，導致患者失去生活自理能力〔1，2〕。肱骨外科頸骨折時肱骨頭松質骨多已被壓碎，關節面發生塌陷，形成骨缺損，骨折塊因缺乏穩定性而產生位移〔3〕。因此，手術治療時關節面解剖復位及維持復位穩定的難度較大。本文對老年肱骨外科頸骨折患者采取肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植的方式進行治療，分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年6月在我科住院接受肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植手術治療的老年肱骨外科頸骨折的患者98例。病例入選標準：為肱骨外科頸骨折患者，年齡≥60歲，住院期間接受肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植手術治療。男59例，女39例;年齡60～83〔平均(72.3±12.1)〕歲。采用隨機數字法隨機進入觀察組和對照組，每組49例，觀察組行肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植治療，對照組只予肱骨近端鎖定鋼板治療。入選病例根據Neer分類法Ⅱ型21例，Ⅲ型62例，Ⅳ型15例〔4〕。引起骨折原因包括交通事故44例，墜落摔傷19例，跌倒摔傷35例。左側肱骨外科頸骨折52例，右側46例;外展型50例，內收型48例，均為閉合性骨折。本組患者有14例合并慢性阻塞性肺疾病，18例合并高血壓，9例合并糖尿病，7例合并冠心病，5例合并慢性腎衰竭，1例合并肺結核。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 同種異體骨植入材料由北京安達勤醫療科技有限公司生產，使用前于生理鹽水與地塞米松混合液(5 mg/100 ml)中37℃恒溫水浴中復溫約15 min，根據骨缺損需要修整成合適的大小、形狀。肱骨近端鎖定鋼板由蘇州欣榮醫療器械有限公司生產。

1.2.2 手術方法 患者入院后積極針對慢性基礎病進行綜合治療，結合病情發展情況，判定患者能夠耐受手術后立即給予手術治療。患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，骨折復位采用俯臥位懸吊復位法。評估骨折閉合復位滿意后，做一長約4 cm切口在肩關節外側肩峰下約1 cm處以顯露三角肌筋膜，然后沿三角肌方向小心鈍性分開肌肉纖維，注意小心避開腋神經以免引起損傷。觀察組在三角肌分開后向兩側牽拉暴露大結節后，探查骨折端骨缺損和塌陷情況，根據需要植入同種異體骨(由)填充達解剖復位，用克氏針臨時固定。對照組不進行骨植入。然后鎖定鋼板經三角肌插入，調整位置使鋼板高度低于大結節。同時在遠側皮膚做一3 cm左右切口使鋼板遠端顯露，調整位置合適后用3.5 mm皮質骨螺釘各一枚將鎖定鋼板兩端分別固定于肱骨頭與肱骨近端，使鋼板貼附于肱骨近端。最后 C型臂X線機證實骨折復位滿意后，用鎖定螺釘進行固定。術后所有患者均給予頸腕吊帶懸吊2～3 w，且于術后第1天開始進行小范圍功能鍛煉，后逐漸加大鍛煉強度，促進肩關節功能恢復至正常。

1.2.3 觀察指標 患者出院后進行至少6個月的隨訪，并對患者肩關節功能進行評估。肩關節功能恢復評定標準采用Neer肩關節功能評定標準〔5〕，總分為100分，評估指標包括疼痛情況35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖位置恢復情況10分;肩關節功能恢復情況分級標準為：總分＞89分為優良，80～89分為良好，70～79分為一般，＜70分為差，優良、良好及可合計為治療效果滿意。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料采用百分比的方式記錄，對各指標均數采用組間t檢驗，計數資料采用組間χ2檢驗。

2 結果

本組98例患者均進行了至少6個月的隨訪，隨訪時間6～17個月，平均(10.2±5.2)個月。患者末次隨訪肩關節功能評定結果見表1，觀察組治療效果滿意率97.9%(47/49)，對照組75.5%(37/49)，二者比較差異有統計學意義，(χ2=15.235，P=0.001)。

表1 肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨治療老年人肱骨外科頸骨折隨訪肩關節功能評定〔n(%)〕

3 討論

肱骨外科頸部骨質構成主要為松質骨，正確解剖形態是關節結構穩定的物質基礎。肱骨外科頸骨折屬于高能量損傷，容易發生骨塌陷，倘若治療不當容易引起關節不穩定、關節功能障礙等并發癥。傳統的保守治療方法比如石膏固定及骨牽引，不能正確糾正關節塌陷或者維持良好的生物學力線，且固定時間長，貽誤早期功能康復鍛煉〔6〕。因此，肱骨外科頸骨折只有合理的手術治療進行骨移植填充缺損，可靠的內固定才能達到良好解剖復位，恢復正常的關節面及力線。

隨著對骨折生物力學穩定性認識的不斷加強，內固定技術亦不斷進展，加壓鎖定鋼板(LCP)在肱骨外科頸骨折的治療中得到醫療同行的認可。LCP創新地集合了動力加壓鋼板的、有限接觸接骨板、微創傷內固定系統的臨床優勢，具有鎖定和加壓兩種功用〔7〕。LCP鎖定螺釘擁有成角穩定性和軸向穩定性，可以防止應力作用下的丟失復位。LCP對長骨干骺端復雜的不穩定骨折，尤其是合并關節面骨質疏松者具有良好的固定效果。LCP釘板間的鎖定設計使接骨板與骨骼之間存在一定的空隙，可以較好地保護骨膜與骨的血運;鎖定的螺釘與接骨板形成一個整體系統，可轉移釘與接骨板之間的力矩。

對骨缺損、塌陷進行骨植入的主要目的是為骨關節穩定性提供機械支撐，實現骨重建。對于肱骨外科頸骨折的植骨主要是填充骨缺損，恢復塌陷的關節面并提供物理支撐〔8〕。目前用于修復臨床骨缺損的材料自體骨、脫鈣骨及人工骨等多種可供選擇。自體骨移植是骨缺損的首選材料，但需另作手術切口，除了增加額外創傷，取材來源受限。同種異體骨來源較廣泛，經深低溫冷凍、清洗、凍干、輻射滅菌等操作工藝加工而成，制備工藝成熟，具備天然骨結構形態發生蛋白，具有免疫原性低、使用方便的特點，為國際通用的骨代用產品〔9〕。根據不同組織來源選擇應用可保證植入骨板層結構與自體骨相同，不僅能夠填充平臺塌陷區復位后的骨缺損提供支撐，而且有利于骨應力傳導。而且經處理的同種異體骨沒有供區并發癥，不會增加手術時間及術中出血。

對老年肱骨外科頸骨折進行LCP聯合同種異體骨植入修補骨缺損治療，結果表明同種異體骨植入能夠改善骨折治療效果。在治療中發現，修補用的同種異體骨植入后應確保與受區接觸緊密，保證周圍軟組織有良好的血供，可提高手術質量。術中植骨要足量并壓實，可防止受力后骨平臺再次發生塌陷影響關節復位的穩定性。在骨折塌陷嚴重時，使關節面略高可防止負重后塌陷發生關節面不平。

綜上所述，老年肱骨外科頸骨折進行LCP聯合同種異體骨植入治療臨床效果較確定，符合生物力學固定原則，值得借鑒和推廣。

1 郭 丹，周海斌，董啟榕.影響肱骨近端骨折愈合的有關因素〔J〕.中國矯形外科雜志，2011;19(8)：646-8.

2 王志相，楊鳳云，涂 宏，等.鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折42例分析〔J〕. 中國民族民間醫藥，2011;20(5)：78-9.

3 陸茂德.閉合復位聯合小切口鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折〔J〕.中國當代醫藥，2011;18(24)：226-7.

4 嚴廣斌.肱骨近端骨折的Neer分型〔J〕.中華關節外科雜志(電子版)，2011;5(2)：267.

5 俞 航，黃 洪，儲 輝.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2011;26(9)：835-6.

6 吳偉華.鎖定接骨板治療肱骨近端粉碎性骨折療效觀察〔J〕.臨床合理用藥雜志，2011;4(18)：92-3.

7 王 迅.手術治療肱骨近端骨折108例臨床分析〔J〕.航空航天醫學雜志，2011;22(11)：1349-52.

8 周 飛，孔曉海，陳其義.鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折33例分析〔J〕. 中國醫藥指南，2011;9(33)：333.

9 錢春曉，趙錫江，齊新生，等.異體植骨+鋼板內固定治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折〔J〕.江蘇醫藥，2010;36(2)：237-8.