老年手部痛風(fēng)石患者25例手術(shù)治療的療效

王振興 楊 光 張 巨 于 維 杜星男 安 陽(yáng) 邢云龍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂所致的一組慢性疾病，其發(fā)病人群以中老年為主，男性明顯多于女性〔1〕。部分患者因未接受及時(shí)合理的診治，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸 (UA)以尿酸鹽的形式沉積組織及器官中，形成痛風(fēng)石。因手部功能特殊，手部痛風(fēng)石引起的骨關(guān)節(jié)畸形、軟組織損傷，導(dǎo)致手外觀及功能受限等將會(huì)嚴(yán)重影響日常工作和生活。我科于2005～2011年對(duì)收治的25例老年手部痛風(fēng)石患者進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男23例，女2例，年齡55～75歲，痛風(fēng)病史4～29年，平均13.3年。發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石距手術(shù)時(shí)間8個(gè)月～16年，平均5.6年。全部患者中合并腕管綜合征2例，合并肘、足等其他部位的痛風(fēng)石16例，合并腎功能不全5例。X線檢查14例骨質(zhì)有穿鑿樣骨破壞，其中1例發(fā)生病理性骨折。術(shù)前對(duì)全部患者進(jìn)行上肢功能評(píng)定 (DASH)，結(jié)果顯示最低23分，最高47分，平均34.6分。

1.2 手術(shù)方法 分別采用局部阻滯、臂叢、硬膜外及全身麻醉。術(shù)中使用止血帶，采用手外科常規(guī)切口。術(shù)中可見(jiàn)痛風(fēng)石為乳白色呈泥沙樣，廣泛侵及肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等處。使用刀片及刮匙盡可能清除痛風(fēng)石及壞死的組織后，使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。對(duì)于關(guān)節(jié)處破壞嚴(yán)重者，刮除死骨。但盡量保留關(guān)節(jié)面，同時(shí)盡量保留并修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶;對(duì)受侵蝕的肌腱盡量保留，并力爭(zhēng)一期修復(fù)。有肌腱缺損者行肌腱移植;對(duì)于痛風(fēng)所致的腕管綜合征，可行腕橫韌帶切開(kāi)，解除正中神經(jīng)壓迫。如正中神經(jīng)受侵及，則切開(kāi)神經(jīng)外膜，使用鹽水沖洗UA鹽結(jié)晶。于無(wú)張力狀態(tài)下一期閉合切口，切口內(nèi)留置引流條。術(shù)后將切除之內(nèi)容物送檢病理。

1.3 術(shù)后處理 切口內(nèi)留置的引流條24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后口服抗UA藥物及非甾體類抗炎止痛藥 (布洛芬)。聯(lián)合使用抗生素3～5 d;低嘌呤、低脂飲食，多飲水，維持每日尿量在2 000～2 500 ml以促進(jìn)UA的排泄。根據(jù)患者病情，盡早開(kāi)始有效合理的手部功能練習(xí);根據(jù)切口愈合情況2～3 w酌情拆線;定期檢測(cè)UA的變化，以此調(diào)節(jié)藥物的用量。

2 結(jié)果

本組患者全部得到隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.8個(gè)月。其中手術(shù)切口共128處，其中3處因皮緣壞死致傷口延遲愈合，發(fā)生率為2.3%，其余傷口均一期愈合。至隨訪結(jié)束時(shí)所有手術(shù)部位痛風(fēng)石均無(wú)復(fù)發(fā);術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行DASH評(píng)分，結(jié)果顯示最低9分，最高33分，平均20.3分，平均較術(shù)前改善14.3分。提示術(shù)后患者手部功能明顯改善。

3 典型病例

男性，75歲，來(lái)院前8年出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)處紅腫、疼痛。疼痛好轉(zhuǎn)后腫脹處漸進(jìn)性膨大增粗，4年前雙手多指出現(xiàn)痛風(fēng)石，1個(gè)月前出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)表面皮膚破潰。入院查體：左手示、中、環(huán)指及右手中指近位指間關(guān)節(jié)處可見(jiàn)不規(guī)則的痛風(fēng)結(jié)節(jié)，皮膚變薄。各關(guān)節(jié)不同程度活動(dòng)受限，術(shù)前化驗(yàn)：血UA 832.6 μmol/L，血沉 (ESR)46 mm/h。雙手 X線檢查，未見(jiàn)明顯異常。患者要求只行左手痛風(fēng)石清除。手術(shù)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，術(shù)中見(jiàn)痛風(fēng)石呈石膏渣樣，侵襲肌腱及關(guān)節(jié)囊，盡量清除痛風(fēng)石后，使用生理鹽水反復(fù)沖洗，修復(fù)肌腱及關(guān)節(jié)囊。術(shù)后切口一期愈合。術(shù)后1年隨訪，化驗(yàn)血清UA 456 μmol/L，ESR 20 mm/L，手術(shù)部位外觀良好，痛風(fēng)石無(wú)復(fù)發(fā)，各關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動(dòng)活動(dòng)良好。未經(jīng)手術(shù)的右手中指痛風(fēng)石結(jié)節(jié)持續(xù)增大，近位指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限。X線檢查可見(jiàn)明顯的痛風(fēng)結(jié)節(jié)影，指骨變形，關(guān)節(jié)處骨質(zhì)成蟲(chóng)蝕樣改變，指間關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例的痛風(fēng)結(jié)節(jié)

4 討論

痛風(fēng)是由于遺傳性或獲得性病因，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂或UA排泄減少引起的全身性疾病。由于雌激素可促進(jìn)腎臟對(duì)UA的排泄〔2〕，因此原發(fā)性痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年男性。女性更年期后雌激素水平降低，痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高;Loeb等〔3〕研究表明，人體內(nèi)UA鹽的溶解度隨著身體溫度的升高而增大。由于手部處于人的外周，其溫度較中心低，所以UA鹽極易在手部達(dá)到飽和狀態(tài)，出現(xiàn)結(jié)晶沉淀，形成痛風(fēng)石。長(zhǎng)期的UA鹽侵蝕可導(dǎo)致骨、軟骨和軟組織破壞溶解，同時(shí)由于局部壓迫和化學(xué)物質(zhì)長(zhǎng)期刺激也可導(dǎo)致皮膚破潰不愈合。

目前臨床上一致認(rèn)為手術(shù)治療是最佳方案。但對(duì)于手術(shù)的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，一部分痛風(fēng)石可以通過(guò)藥物治療或自行消除，只有在痛風(fēng)石引起功能障礙及其他并發(fā)癥時(shí)才需要手術(shù)切除〔4，5〕。痛風(fēng)石相當(dāng)于一個(gè)UA鹽存儲(chǔ)庫(kù)，它不斷地向血液中釋放UA鹽〔6〕。本文認(rèn)為早期手術(shù)切除不但能減少體內(nèi)UA鹽的儲(chǔ)存量，降低外周血液中UA水平，減少腎臟等排泄UA的負(fù)擔(dān)，還可防止痛風(fēng)石的增大對(duì)骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織器官進(jìn)一步侵蝕及破壞，預(yù)防皮膚破潰。保留和恢復(fù)手部功能同時(shí)可以改善外觀。因此主張痛風(fēng)石一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早手術(shù)切除。

中老年人痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量異常等因素關(guān)系密切〔7〕，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估分析危險(xiǎn)因素并作積極處理;常規(guī)使用抗痛風(fēng)藥物，因?yàn)樵谑中g(shù)切除痛風(fēng)石的過(guò)程中，部分UA鹽結(jié)晶溶解并吸收入血，極易造成術(shù)后早期痛風(fēng)急性發(fā)作〔8〕，所以提倡在藥物控制UA的基礎(chǔ)上手術(shù);痛風(fēng)結(jié)節(jié)表面皮膚因長(zhǎng)期受壓及化學(xué)刺激，血運(yùn)欠佳，術(shù)前應(yīng)向患者交代術(shù)后皮膚壞死的可能。

痛風(fēng)石不是孤立的腫塊，無(wú)完整的包膜，廣泛侵及神經(jīng)、肌腱和關(guān)節(jié)等組織，難以完全清除。因UA鹽能溶于水，在手術(shù)清理后反復(fù)用生理鹽水沖洗尿酸鹽沉積處，可減小對(duì)肌腱、神經(jīng)等重要組織的損傷。對(duì)關(guān)節(jié)處壞死的骨組織應(yīng)手術(shù)刮出，但注意保留關(guān)節(jié)面，同時(shí)盡量保留并修復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。如關(guān)節(jié)面侵蝕嚴(yán)重，無(wú)法保留者，可修復(fù)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊后形成假性關(guān)節(jié)。術(shù)后隨訪顯示依此法形成的假性關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善，且無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀的發(fā)生。痛風(fēng)所致的腕管綜合征，切開(kāi)腕橫韌帶解除正中神經(jīng)壓迫后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)有UA沉積，可切開(kāi)外膜沖洗凈UA鈉鹽結(jié)晶。在徹底清除痛風(fēng)石后盡量一期閉合切口。對(duì)于那些骨組織破壞嚴(yán)重，皮膚潰爛面積較大修復(fù)困難且估計(jì)預(yù)后手功能無(wú)法恢復(fù)者可考慮截肢。

UA鈉鹽具有抑菌作用〔9〕，因此痛風(fēng)結(jié)節(jié)引起的皮膚破潰以及手術(shù)切口都很少發(fā)生感染。根據(jù)患者損傷情況以及皮膚條件的不同，制定相應(yīng)康復(fù)練習(xí)計(jì)劃。術(shù)后早期進(jìn)行手部的功能練習(xí)，能最大限度地預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連。手術(shù)治療僅是減輕局部病癥，只有結(jié)合健康教育、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、生活方式的改變，系統(tǒng)綜合的治療才能有效地控制痛風(fēng)發(fā)作。

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