阿替普酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死20例

胡繼川 龔雪琴 (武漢市東西湖區人民醫院神經內科，湖北 武漢 430040)

急性腦梗死 (ACI)是一種發病迅速，且致殘和致死率較高的臨床病癥〔1〕。其主要是局部腦組織受到突然發生的血液循環障礙影響，進而形成腦組織缺血和缺氧現象。ACI往往具有發病急促的特殊性和時效性，如得不到及時有效搶救即危及生命，同時在某種程度上對于提高搶救水平和縮短搶救時間也提出了新的更高要求〔2〕。近年來，隨著溶栓藥物的逐漸增多，其溶栓治療在ACI中的應用也日趨成熟。通過溶栓有效挽救患者缺血半暗帶，全面溶解血栓而使閉塞的腦動脈得到再通，最大限度恢復局部腦組織梗死區域的血液供應，嚴格避免不可逆性損傷現象的發生〔3，4〕。本文擬觀察ACI患者應用阿替普酶 (重組組織型纖溶酶原激活劑)的超早期靜脈溶栓治療的效果，為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年12月我院治療的ACI患者40例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準〔5〕。隨機分為阿替普酶組20例，其中男12例，女8例，年齡35～76(平均60.32)歲;對照組20例，其中男13例，女7例，年齡33～75(平均61.07)歲。兩組患者一般資料和病情危重程度均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選和排除標準 入選標準：發病時間窗在6 h內;臨床表現為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經缺損;腦卒中體征持續存在1 h，且治療前無明顯改善;經影像學檢查排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死;患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：近3個月有腦梗死或心肌梗死史以及顱腦創傷史患者;近3 w內有胃腸或泌尿系統出血;近2 w內進行過大型外科手術;近1 w內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺;收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg;既往有顱內出血和嚴重心、肺、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病;已口服抗凝藥或48 h內接受過肝素等藥物治療。

1.3 研究方法 兩組患者均行抗腦水腫和降低顱內壓等常規治療，阿替普酶組患者在常規治療基礎上加用阿替普酶(上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，批準文號：注冊證號S20020034)50 mg超早期靜脈溶栓治療，并將其分成5和45 mg兩個劑量，先將5 mg阿替普酶緩慢靜脈推注，推注時間應在1 min以上，再將45 mg阿替普酶靜脈滴注，滴注時間應在1 h以上。完成溶栓治療后24 h進行凝血四項和頭顱CT復查。對照組則在常規治療基礎上加用達肝素鈉(德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH＆Co KG生產，批準文號：注冊證號H20070350)5 000 IU抗凝治療，行皮下注射，2次/d，7 d一個療程。

1.4 評價指標 采用國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經功能缺損情況、Barthel指數(BI)評價日常生活能力。療效評定標準：①基本治愈：癥狀和體征恢復正常，生活自理;②顯效：癥狀明顯改善，肌力增加Ⅱ級;③有效：癥狀改善，肌力增加Ⅰ級;④無效：癥狀體征無變化或惡化?；局斡室约帮@效率和有效率之和表示總有效率。

1.5 統計學處理 采用SPSS12.0軟件，其中計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較 阿替普酶組患者基本治愈率〔50.00%(10/20)〕和總有效率〔95.00%(19/20)，顯效 5例、有效4例〕較對照組〔25.00%(5/20)，70.00%(14/20)，顯效6例、有效3例〕均顯著增高，而阿替普酶組無效率〔5.00%(1/20)〕則顯著降于對照組〔30.00%(6/20)〕(均P＜0.05)。

2.2 兩組患者NIHSS評分比較 阿替普酶組患者治療后2、24 h、14 d、3個月NIHSS評分較對照組均顯著改善(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者BI評分比較 治療后3個月，阿替普酶組患者BI評分較對照組明顯改善(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者NIHSS和BI評分比較( s，n=20)

表1 兩組患者NIHSS和BI評分比較( s，n=20)

與對照組相比：1)P＜0.05

個月阿替普酶組 13.23±4.06 10.13±5.381) 8.58±5.121) 6.73±5.241) 3.86±4.951) 26.10±12.45 82.89±31.621)組別 NIHSS治療前 治療后2 h 治療后24 h 治療后14 d 治療后3個月BI治療前 治療后3 7.75±5.46 25.76±12.12 58.45±29.71對照組 13.11±4.35 12.75±5.50 11.82±5.67 9.41±5.48

3 討論

ACI是由于受到急性發作的腦動脈粥樣硬化影響，再加之血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而促使局部血栓形成并將動脈狹窄加重甚至完全閉塞，最終導致腦組織發生缺血、缺氧、壞死等一系列神經功能障礙的急性腦血管疾病〔6〕。ACI一旦發病后其局部缺血組織中心區便會迅速發生不可逆性壞死，同時在組織周邊逐漸形成缺血半暗帶〔7〕。及時有效恢復梗死組織周邊的半暗帶是ACI治療的關鍵，如果能將半暗帶血流得以迅速恢復且組織代謝明顯改善，該壞死區域腦組織的功能就會可逆性好轉，同時神經元存活能力明顯加強，生理功能全面恢復〔8〕。作為動態病理生理過程的缺血中心區和半暗帶，隨著缺血時間進一步延長，中心壞死區也不斷向外延伸和擴大，逐漸占據半暗帶內緣，并將可逆性缺血區不斷縮小。因此，對于恢復缺血半暗帶血液供應的時效性應予以高度重視。

阿替普酶是一種針對纖維蛋白特異性較強的溶栓制劑，其有效避免了非選擇性纖維蛋白溶解劑易造成全身抗凝溶栓狀態的弊端〔9〕。在靜脈溶栓的過程中應用阿替普酶能夠與血栓中纖維素相結合，同時結合后的纖溶酶原也表現出較高的親和性，從而降解為纖溶酶并使血栓及時溶解。據國立神經病及腦卒中研究所(NINDS)臨床研究資料顯示，ACI發病3 h內給予阿普替酶溶栓治療具有較好療效〔10〕。本研究結果提示，阿替普酶超早期靜脈溶栓治療可以改善ACI患者的神經功能以及提高日常生活能力和臨床療效。

1 劉 鳴，謝 鵬，崔麗英，等.神經內科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008：53.

2 林雪云，王齊蘭.重組組織型纖溶酶原激活物早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究〔J〕.中國醫藥科學，2011;1(8)：23-5.

3 李浩軍，劉 鳴，沈 颯，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察〔J〕.中國新藥雜志，2010;19(11)：953-5.

4 Campbell J，Hilleman D.Recombinant peptides in thrombolysis〔J〕.Semin Thromb Hemost，2010;36(5)：529-36.

5 喻小紅，張臨洪.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療超早期腦梗死的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(8)：1315-7.

6 王 楓，許 丹，段 淏，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察〔J〕.臨床神經病學雜志，2008;21(1)：21-3.

7 譚安雄，李金成，王玉銀，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期溶栓治療急性腦梗死的療效〔J〕.中國全科醫學，2009;12(4)：651.

8 Demaerschalk BM，Hwang HM，Leung G.Cost analysis review of stroke centers，telestroke，and rt-PA〔J〕.Am J Manag Care，2010;16(7)：537-44.

9 王雪里紅，曾 紅，樊 琨，等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對急性腦梗死的療效〔J〕.中華神經科雜志，2006;39(10)：678-83.

10 Sharma SR，Sharma N.Hyperacute thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator of acute ischemic stroke：feasibility and effectivity from an Indian perspective〔J〕.Ann Indian Acad Neurol，2008;11(4)：221-4.