動態心電圖在老年心源性暈厥診斷中的應用價值

胡宜波 (南陽市中心醫院心電生理室，河南 南陽 473009)

引起暈厥的常見病因有心源性和非心源性兩類。心源性暈厥常見于60歲以上老年患者，且隨增齡，發病率有上升趨勢。我國老年患者心源性暈厥所占比例高達20%，病死率較高，嚴重時還可導致心臟性猝死。老年患者心源性暈厥發病急、發作時間短暫，臨床診斷較為困難。近年，動態心電圖在老年心源性暈厥的臨床診斷中得到廣泛應用〔1～3〕。動態心電圖檢查能幫助醫護人員了解老年患者短暫性突發的心電變化，還能獲得突發病變之間的關系，是目前診斷心源性暈厥最有效的方法之一。本研究回顧分析老年心源性暈厥患者動態心電圖檢查結果，旨在探討其在臨床心源性暈厥診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年8月我院住院的疑診為心源性暈厥的老年患者145例，其中男92例，女53例;年齡64～82〔平均(68.75±23.11)〕歲;病程 5 d～9年，平均(1.23±0.35)年。均存在一次以上黑朦、頭暈目眩、暈厥昏倒，經病史、常規心電圖(ECG)、心臟彩超、胸片、腦電圖及顱腦CT檢查等，排除癲癇、體位性低血壓、暫時性腦缺血等發病原因，臨床疑診為嚴重心律失常為暈厥的直接原因。均在接受檢查前停用抗心律失常藥物1 w以上。

1.2 研究方法 應用中健科儀CR1304-C動態心電圖監測系統，以EASI導聯放置法連續檢測24 h。監測時囑咐患者盡量誘導暈厥發作，詳細記錄24 h動態心電圖、暈厥發生時間和生活起居日記(包含日常活動和臨床癥狀等)。檢測結果應用計算機與人工分析結合的診斷方法，將記錄結果分為暈厥組79例和無暈厥組66例。分析兩組老年患者的心律失常類型，同時記錄暈厥組心室停搏時的動態心電圖。

2 結果

2.1 兩組患者心律失常類型與暈厥發生情況比較 兩組患者心律失常類型比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。提示老年患者暈厥發作與嚴重心律失常有關，尤其與竇性心室停搏、陣發性房室傳導阻滯和單純性房性或室性期前收縮有一定相關性。

2.2 兩組患者暈厥發作與動態心電圖R-R間距的關系 暈厥組R-R間距在3.0 s以上有105次，其中89次發生暈厥，最長間距為6.01 s;R-R間距小于3.0 s者94次，無1例發生暈厥(χ2=26.08，P ＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者心律失常類型與暈厥發生情況〔n(%)〕及R-R間距(s，s)比較

表1 兩組患者心律失常類型與暈厥發生情況〔n(%)〕及R-R間距(s，s)比較

無任何心律組別 n 竇性心動過緩發生率 R-R間距失常發生率暈厥組 79 8(10.13)3.81±0.48 5(6.33)3.99±0.52 9(11.39)4.66±0.30 13(16.46)4.25±0.50 20(25.32)3.99±0.31 24(30.38)3.31±0.18 0(0.00)竇性心室停搏發生率 R-R間距陣發性房室傳導阻滯發生率 R-R間距陣發性心房顫動或撲動發生率 R-R間距陣發性室上性心動過緩發生率 R-R間距單純性房性或室性期前收縮發生率 R-R間距無暈厥組66 7(10.61)2.00±0.30 2(3.03)1.63±0.59 3(4.55)1.77±0.31 7(10.61)1.82±0.33 11(16.67)1.56±0.29 7(10.61)2.17±0.22 29(43.94)P值 － 0.189 0.039 0.034 0.037 0.029 0.028 0.045 0.035 0.037 0.039 0.019 0.039 0.008

3 討論

暈厥是臨床常見的危重病癥，在老年患者中多發。暈厥指突發性暫時性意識喪失與姿勢性張力喪失的綜合征，表現為惡心出汗、眼黑頭暈、面色蒼白及暈倒等系列癥狀，常與大腦半球供血不足、腦干缺氧有關。暈厥具有突發性、暫時性和廣泛性，暈厥后出現意識喪失通常能自行恢復，且常伴隨肌張力消失。暈厥是由多種原因引發大腦缺血缺氧而導致暫時性意識喪失，長無神經系統定位體征表現，多發生于直立體位。老年暈厥患者治療和預后與其發病原因緊密相關，因此診斷暈厥病因具有十分重要的意義。暈厥發病原因有多種，常見心源性、血管運動性障礙和血管疾病等，其中心源性暈厥發病最為兇險，病情嚴重且預后較差〔4〕。心源性暈厥是指因心臟排血量急劇下降而引發腦缺血，臨床表現為短暫時間內暈厥。處于直立體位時，在重力作用下大部分血液灌入下肢，回心血量急劇降低，心臟排血量減少，最終導致腦灌注血量下降、腦部急性缺血缺氧從而引發心源性暈厥。老年患者常出現心源性暈厥的原因多與合并心血管系統疾病有關。心血管疾病和年齡密切相關，尤其是冠心病，其發病率隨增齡，表現出進行性升高。同時老年患者心源性暈厥發病也與其自身竇房結細胞功能降低甚至退變，心臟傳導功能減弱有一定關聯。

心源性暈厥發作時間短暫，具有很強的偶然性和不可預知性，常規心電圖很難及時監測出有價值的診斷信息。確診是否為心源性暈厥的唯一辦法就是在典型暈厥癥狀出現時及時捕捉心電資料，準確記錄心電變化〔5〕。動態心電圖可以在較長的監控時間內進行不間斷的掃描記錄患者心電資料，及時準確地顯示病情發展變化，為心源性暈厥提供可靠的診斷和治療依據〔6〕。本文研究結果提示暈厥典型癥狀出現時和出現前期常伴隨嚴重心律失常，這說明老年患者暈厥發作與嚴重心律失常有關。出現R-R間距較長的原因可能與竇房結功能下降，交界區自律功能減低，需要較長的恢復時間有關〔7〕。心源性暈厥尤其與竇性心室停搏、陣發性房室傳導阻滯和單純性房性或室性期前收縮有一定相關性。本研究結果說明暈厥發生與動態心電圖R-R長間距有顯著相關性。心律失常類型為竇性心室停搏的老年患者在動態心電圖中表現出R-R長間距(4.3～4.4 s)，此時未出現房性、室性及房室交界性逸搏，導致短暫性心臟停搏，造成腦內血流灌注突然中斷從而引發暈厥。

心源性暈厥病情重、預后差，特別是老年患者，極易產生暈厥反復發作，嚴重時導致猝死。動態心電圖是一種無創性檢查，易于被老年患者所接受，對心源性暈厥的診斷有重要應用價值〔8〕。動態心電圖監測不僅能準確診斷出臨床上不明病因的暈厥，還能在長時間內及時監測反復發作的暈厥。總之，盡早將動態心電圖檢查應用于老年心源性暈厥診斷能做到及早識別病因，發現猝死前高危心電資料，有助于盡快采取適當的干預手段，有效減少心源性暈厥發作。

1 周軍榮，盧喜烈.12導動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值〔J〕.中華保健醫學雜志，2009;11(2)：129-30.

2 楊文珍.動態心電圖對老年人心源性暈厥診斷的價值〔J〕.中國醫學創新，2011;8(25)：105-6.

3 夏建元，賈連旺.動態心電圖監測評價燈盞細辛對心肌梗死后無癥狀心肌缺血的療效〔J〕.中華中醫藥學刊，2007;25(9)：1973-5.

4 趙京丹，張 萍.心源性暈厥與非心源性暈厥患者的不同臨床特點〔J〕. 實用醫學雜志，2010;23(12)：3406-7.

5 施翔翔，施陳剛.心源性暈厥的病因及非侵入性診斷技術的評價〔J〕.中國循證心血管醫學雜志，2010;2(2)：125-8.

6 李 瓊.動態心電圖在暈厥病因中的診斷〔J〕.實用醫學雜志，2007;23(9)：1349-50.

7 劉冬紅，張雪銀，楊 濤.動態心電圖對診斷心源性暈厥的臨床意義〔J〕. 實用心電學雜志，2009;18(3)：197-8.

8 張文君.動態心電圖對中老年心源性暈厥診斷的臨床意義〔J〕.實用心電學雜志，2010;19(3)：217.