急性冠脈綜合征斑塊超聲顯像特征與同型半胱氨酸及亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態性的相關性

劉長梅 徐會圃 王青海 (濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病(CHD)的嚴重類型，其發病的主要機制為斑塊在多種危險因素作用下不穩定，斑塊破裂，繼發血栓形成，管腔不完全或完全閉塞，導致心肌不同程度損害〔1〕，血管內超聲(IVUS)技術的發展使準確識別不穩定斑塊成為可能。同型半胱氨酸(Hcy)作為近年出現的冠心病危險因子已經被多個研究中心所證實〔2〕。但關于Hcy及代謝酶基因多態性與斑塊不穩定性關系的研究尚未見報道，本研究通過將IVUS影像學技術與分子生物學實驗結合起來，探討血漿Hcy水平及基因多態性與斑塊穩定性的關系，尋找斑塊不穩定的危險因素，為臨床早期預測ACS提供客觀資料和理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2007年12月至2009年12月期間在勝利油田中心醫院心內科84例診斷為CHD，接受冠狀動脈造影和IVUS檢查的CHD患者，CHD的診斷標準以2007年《慢性穩定性心絞痛診斷和治療指南》、《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和診療指南》、《ST段抬高心肌梗死診斷和診療指南》為標準，其中穩定型心絞痛(SPA)35例，男20例，女15例，ACS 49例，男28例，女21例。研究對象均排除并發以下疾病：①感染、腫瘤、全身免疫性疾病、使用免疫抑制劑藥物;②嚴重肝、腎疾病;③嚴重高血壓而血壓未控制正常者;④糖尿病而血糖長期未控制在理想范圍內;⑤瓣膜疾病、肥厚型心肌病、甲狀腺疾病、嚴重貧血者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 設計入選對象調查表，記錄其一般資料，包括性別、年齡、血糖、血脂、吸煙、高血壓、冠心病家族史。

1.2.2 血漿Hcy測定 入選者均于次日清晨抽取靜脈血2 ml，置于 EDTA-2Na 抗凝管，1 h 內離心(3 000 r/min)10 min，分離血漿，－70℃冰箱保存備測。標本收集齊后采用熒光生化法檢測，試劑盒來自杏恩生物科技有限公司(批號080728)。

1.2.3 IVUS檢查 用Philip’s Xper FD10心血管數字減影機對所有患者常規進行CAG檢查，判斷靶血管。采用美國Jomed公司生產的超聲成像儀，將超聲導管沿導引鋼絲送到被檢查冠脈盡可能的遠端，手動操作以0.5 mm/s速度勻速緩慢回撤導管，成像時盡量將導管保持在管腔中央與管腔同軸的位置，以改善圖像分辨力。若管腔和管壁分界不清，可通過導管向冠脈內注入造影劑或生理鹽水以幫助辨別。實時記錄冠狀動脈橫截面的圖像，將圖像儲存于超聲儀硬盤中并刻入Kodak光盤保存，以便回放分析。應用IVUS對冠狀動脈粥樣斑塊進行定性及定量分析。本研究定義軟斑塊為不穩定斑塊，纖維斑塊、鈣化斑塊為穩定斑塊，混合斑塊根據IVUS影像而定。所有影像均由2位不知情且有經驗的專家確定斑塊的穩定性。

1.2.4 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T基因多態性檢測 在分離血漿時利用淋巴細胞分離液分離白細胞，－70℃冰箱保存。PCR基因擴增以提取外周血白細胞基因組DNA為模板，PCR法擴增目的基因片段。由GenBank查得MTHFR相關序列，設計引物探針，MTHFR-C667T正義鏈：CCTCAAAGAAAAGCTGCGTGAT，MTHFR-C667T 反義鏈：TGAAGCACTTGAAGGAGAAGGTG;MTHFR-C667T-FAM：FAM-ATGAAATCGGCTCCCGCAG-MGB;MTHFR-C667T-VIC：VIC-ATGAAATCGAC TCCCGCAG-MGB;均由上海生工合成。應用Taqman探針技術，用ABI7900對MTHFR C677T進行基因多態性分析。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0軟件包進行統計處理，計量資料用s表示，采用t檢驗，非正態分布采用轉換數據，不能轉換為正態分布者采用秩和檢驗;計數資料用χ2檢驗;采用比數比(或優勢比，OR)評價相對危險度，根據Woolf公式計算OR值，并通過χ2檢驗和95%CI評價OR的顯著性。

2 結果

2.1 SPA和ACS兩組患者一般資料對比 兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 SPA與ACS兩組患者臨床資料

2.2 SPA和ACS兩組患者IVUS檢查結果 SPA患者冠脈病變處以硬斑塊為主，ACS患者冠脈病變處以軟斑塊為主(P＜0.01)。ACS患者冠脈斑塊破裂及血栓形成發生率較SPA組患者高(P＜0.01，P＜0.05)。ACS組與SPA組血管外彈力膜面積無差異(P＞0.05)，與SPA組相比，ACS組病變處以偏心斑塊為主(P＜0.05)，以正性重構多見(P＜0.01)。見表2。

表2 SPA組與ACS組患者冠脈內病變處IVUS檢查結果

2.3 ACS和SPA兩組之間Hcy水平的比較 ACS與SPA兩組間血漿Hcy水平有統計學差異〔(20.07±6.02)vs(15.66±4.39)μmol/L，P＜0.01〕。ACS組與 SPA 組相比，高 Hcy比率分別為38/49(77.6%)與20/35(57.1%)，因此高Hcy明顯增加斑塊不穩定的風險〔OR=3.040，95%CI(1.167，7.922)，χ2=5.366，P ＜0.01〕。

2.4 SPA和ACS兩組患者MTHFR C677T基因多態性比較MTHFR C677T SNP分型，分為TT、CC純合子、CT雜合子。與SPA組相比，ACS組TT基因型所占比例較大，CC基因型所占比例較小(χ2=6.078，P＜0.05)。ACS組攜帶T基因的比率高，因此攜帶T基因型明顯增加斑塊不穩定的風險〔OR=2.691，95%CI(1.050，6.895)，χ2=4.371，P ＜0.05〕。見表 3。

表3 SPA和ACS兩組患者MTHFR C677T基因型比較〔n(%)〕

3 討論

Hcy與冠心病的發生密切相關〔3，4〕。但關于高Hcy血癥及Hcy代謝酶基因多態性與ACS斑塊超聲顯像特征的相關性研究尚未見報道。本研究借助血管內超聲技術，可直視斑塊性質、形態，準確判別斑塊穩定性。本研究提示血漿Hcy水平升高可能是影響斑塊不穩定的重要危險因素，高Hcy可能是導致ACS的斑塊不穩定的因素之一。人MTHFR基因定位于染色體1 p36.3上，cDNA全長2.2 kb，目前已經發現了20余種該基因的突變，其中最常見的是C677T點突變。Kenji等〔5〕對日本人群研究顯示MTHFR TT基因型可顯著升高血漿Hcy水平，與正常人相比，TT型突變在急性心肌梗死患者中明顯增高。隨后Nakai等〔2〕通過對不同研究中心的涉及5 370例冠心病患者和4 961例健康人的12個病例對照研究回顧指出，在冠心病患者和正常對照組人群中并未發現MTHFR C677T等位基因T有顯著差異(34.9%vs 33.6%)，聯合其他研究中心的不一致結論可推測，MTHFR基因多態性呈現明顯的種族及區域性差別。本研究推測，MTHFR基因多態性會導致其表達的Hcy代謝酶的活性下降，從而影響血漿Hcy水平，導致斑塊不穩定。

1 Rossi ML，Marziliano N，Merlini PA，et al.Different quantitative apoptotic traits in coronary atherosclerosis plaques from patients with stable angina pectoris and acute coronary syndromes〔J〕.Circulation，2004;110(13)：1767-73.

2 Nakai，Chuichi I，Keiko N，et al.Correlation between C677T MTHFR gene polymorphism，plasma homocysteine levels and the incidence of CAD〔J〕.Am J Cardiovasc Drugs，2001;1(5)：353-61.

3 Ortolani P，Marzocchi A，Marrozzini C，et al.Clinical relevance of homocysteine levels in patients receiving coronary stenting for unstable angina〔J〕.Ital Heart J，2004;5(3)：189.

4 Dinckalm H，Aksoy N，Aksoy M，et al.Effect of homocysteine lowering therapy on vascular endothelial function and exercise performance in coronary patients with hyperhomocysteinaemia〔J〕.Acta Cardiol，2003;58(5)：389-9.

5 Kenji N，Fusazaki T，Suzuki T，et al.Genetic polymorphism of 5，10-methylenetetrahydrofolate increases risk of myocardial infarction and is correlated to elevated levels of homocysteine in the Japanese general population〔J〕.Coron Artery Dis，2000;11：47-51.